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Thema: Ambulante Bedarfsplanung und Versorgungssteuerung

In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt die Steuerung des ärztlichen Angebotes in erster Linie über die Bedarfsplanung und das Zulassungsrecht. Beide wurden im Jahr 1992 eingeführt. Seit 01. Januar 2013 kann das Leistungsangebot nach Arztgruppen deutlicher differenziert werden.

Das Bild zeigt zwei Ärzte im Gespräch.

In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt die Steuerung des ärztlichen Angebotes in erster Linie über die Bedarfsplanung und das Zulassungsrecht. Beide wurden mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG) im Jahr 1992 eingeführt. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) wurde damals die Aufgabe übertragen, mittels einer Bedarfsplanungs-Richtlinie (BPL-RL) die Verteilung von Ärzten bevölkerungsbezogen im Raum zu regeln.

In der BPL-RL werden vor allem die räumlichen Bezüge der Planung und die Zahl der Ärzte festgelegt, die für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung benötigt werden. Dies erfolgt über die Festlegung eines Verhältnisses von Einwohnern je Arzt (Verhältniszahlen). Aus dem Vergleich der Ist- und Sollzahlen berechnet sich der Versorgungsgrad. Ein Versorgungsgrad von 100 v.H. bedeutet, dass genau so viele Ärzte zugelassen sind, wie auch benötigt werden. Bei einem Versorgungsgrad von mehr als 110 v.H. ist Überversorgung anzunehmen. Ob eine Überversorgung besteht, wird vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgestellt. Ist dies der Fall ordnet der Landesausschuss Zulassungsbeschränkungen an und der betreffende Planungsbereich wird für Neuzulassungen gesperrt. Ärzte, die in eigener Praxis ambulant tätig werden und GKV-Patienten behandeln möchten, können sich dann nur noch niederlassen, wenn sie die Praxis eines ausscheidenden Vertragsarztes übernehmen. Alternativ bestehen inzwischen verschiedene Möglichkeiten als angestellter Arzt in der ambulanten Versorgung tätig zu sein.

Umstellung 2013: Differenzierung des Leistungsangebots nach Arztgruppen

Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) aus dem Jahr 2012 hatte dem G-BA eine Reihe an Aufgaben übertragen, die eine Neufassung der Bedarfsplanung-Richtlinie (BPL-RL) zum 01. Januar 2013 erforderlich machte. Das Ergebnis ist eine deutliche Differenzierung nach Arztgruppen. Je nach Bedarf finden verschiedene Raumgrößen Einsatz. Es wird zwischen einer hausärztlichen, einer allgemeinen fachärztlichen und einer spezialisierten fachärztlichen Versorgung unterschieden. Zusätzlich werden sogenannte „gesonderte Arztgruppen“ in die Planung aufgenommen (Pathologen, Transfusionsmediziner, Humangenetiker etc.). Sie waren bisher kein Bestandteil der Bedarfsplanung.

1. Hausärzte

Hausärzte werden wohnortnah und flächendeckend in kleineren Räumen als bisher auf der Basis sogenannter Mittelbereiche (insgesamt 879) geplant. Diese Definition geht zurück auf das Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung, welches Mittelbereiche für die Sicherstellung gleichwertiger Lebensbedingungen heranzieht.

Mit der Planung der Hausärzte auf Mittelbereichsebene wurde ein wichtiger Schritt zu einer wohnortnahen und flächendeckenden Versorgung getan. Die Niederlassung von Hausärzte kann so stärker regional bzw. lokal gesteuert und Verteilungsungerechtigkeiten aufgrund der Attraktivität einzelner Standorte in einem Planungsbereich vermieden werden. Eine solche Planung der Hausärzte auf Mittelbereichsebene und die Anpassung der Verhältniszahl führen zu einer gewissen Ausweitung der Anzahl von Arztsitzen, die gewollt ist.

2. Allgemeine Fachärztliche Versorgung

Ärzte der Allgemeinen Fachärztlichen Versorgung werden, wie bisher auch, auf Grundlage von Landkreisen und kreisfreien Städten geplant, da hier eine weniger große räumliche Nähe zu den Versicherten/Patienten erforderlich ist als bei den Hausärzten. Die bisherige Kategorisierung in zehn verschiedene Kreistypen wurde jedoch auf fünf Typen reduziert. Gleichzeitig wurde der ländliche Raum hierbei aufgewertet, um die Versorgung dort zu verbessern.

3. Spezialisierte Fachärztliche Versorgung

Ärzte in der Spezialisierten Fachärztlichen Versorgung sind Fachärzte mit vielen Subspezialisierungen (z. B. Fachinternisten), Arztgruppen mit einer geringen absoluten Anzahl (Kinder- und Jugendpsychiater) oder einer hohen Planbarkeit der Eingriffe (Anästhesisten, Radiologen). Aufgrund dieser planerischen Kriterien wurden größere Raumordnungsregionen (insgesamt 96) herangezogen, die eine bedarfsgerechte Versorgung auch in diesen Bereichen sicherstellen sollen.

4. Gesonderte Fachärzte

Die Gesonderten Fachärzte sind häufig ohne Patientenkontakt tätig (Pathologen, Laborärzte). Auch ein sehr hoher Grad der Spezialisierung, der keine explizite wohnortnahe Vorhaltung erforderlich macht, da keine akuten Notfälle behandelt werden (Physikalische- und Rehamediziner, Nuklearmediziner, Strahlentherapeuten, Neurochirurgen, Humangenetiker, Transfusionsmediziner), ist ein Kriterium für diese Arztgruppe. Sie wurden bis Ende 2012 nicht in der Bedarfsplanung berücksichtigt.

Aufwertung von Land und Hausarzt

Insgesamt zielt die Reform der Bedarfsplanung im Jahr 2013 auf eine Aufwertung der ländlichen Räume im Gegensatz zu Ballungsgebieten, die bereits heute aufgrund ihrer hohen Standortattraktivität eine überdurchschnittliche Versorgung aufweisen. Besondere Aufwertung erfahren zudem die Hausärzte. Für sie wurden ca. 1.000 neue Zulassungsmöglichkeiten geschaffen, für die Psychotherapeuten ca. 1.350. Darüberhinaus wurde der bisherige Demographiefaktor modifiziert. Er wird nicht mehr nur bei einer überdurchschnittlichen Fallzahl zum Einsatz kommen. Vielmehr werden die Einflüsse demographiebedingter Morbiditätsveränderungen in allen Planungsbereichen berücksichtigt, so dass der zunehmende Leistungsbedarf der über 65-Jährigen auch durch eine zunehmende Anzahl niedergelassener Ärzte gedeckt wird. Für die Landesebene wurden Abweichungsmöglichkeiten geschaffen, die eine Anpassung der Bedarfsplanung an regionale Besonderheiten erlaubt.

Bei einem Blick auf die Versorgungsdaten zeigt sich auch, dass es in Deutschland keinen generellen Ärztemangel gibt. Tatsächlich gab es noch nie so viele Ärzte, die im ambulanten und stationären Bereich für die Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung standen. Selbst die Zahl der Hausärzte hat aktuell einen neuen Höchststand erreicht. Vor allem in den bevorzugten städtischen Regionen und im Bereich der fachärztlichen Versorgung bestehen Überkapazitäten, die durch die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgungsbereiche noch einmal erhöht werden. Die teure und unnötige Überversorgung bindet dabei finanzielle Mittel der Krankenkassen und auch Ärzte, die für die allgemeine medizinische Versorgung in der Fläche ggf. nicht mehr in ausreichendem Maße zur Verfügung stehen.

Vor allem in ländlichen Gebieten können jedoch vereinzelt Versorgungsprobleme bestehen. Zwar hat sich seit Einführung der Bedarfsplanung auch in diesen Gebieten die Versorgung oft deutlich verbessert. Dennoch gibt es weiterhin Allokationsprobleme: Nach wie vor lassen sich Ärzte bevorzugt in städtischen Gebieten nieder und weniger gern in ländlichen Gegenden mit geringer Bevölkerungsdichte und schlechter Infrastruktur. Nach wie vor ist die fachärztliche Tätigkeit für viele Ärzte attraktiver als die hausärztliche und nach wie vor gibt es Regionen in denen Ärzte fehlen und Regionen in denen es viel zu viele Ärzte gibt. Dies ist jedoch ein grundsätzliches Problem und kein Ergebnis der Bedarfsplanung. Ganz im Gegenteil verhindern Bedarfsplanung und Zulassungsrecht erfolgreich, dass die Konzentration von Ärzten in den Städten und in den fachärztlichen Spezialdisziplinen überhand nimmt. Allerdings hängen Über- und Unterversorgung eng zusammen. Solange es Niederlassungsmöglichkeiten in attraktiven Gegenden gibt, besteht für die wenigsten Ärzte ein Anreiz, in den peripheren ländlichen Gebieten tätig zu werden. Solche Optionen bestehen auch deshalb, weil es selbst in massiv überversorgten Gebieten kaum möglich ist einmal bestehende Arztsitze abzubauen.

Der GKV-Spitzenverband setzt sich für eine zukunftsorientierte verteilungsgerechte Versorgungsplanung ein. Diese muss neue Formen der Organisation ärztlicher Leistungen ermöglichen, die gesetzlich vorgesehenen Steuerungsmöglichkeiten nutzen und arztergänzende und arztersetzende Versorgungsmöglichkeiten entwickeln. Dabei sind die Kapazitäten stationärer Leistungsanbieter einzubeziehen und die Begrenztheit der Ressourcen zu berücksichtigen. Es müssen Anreize geschaffen werden, Unterversorgung zu vermeiden und die teure und unwirtschaftliche Überversorgung abzubauen. Nur dann kann die vertragsärztliche Versorgung wirkungsvoll und nachhaltig sichergestellt werden.

Die Forderungen des GKV-Spitzenverbandes im Einzelnen:

  1. Überversorgung abbauen/ Unterversorgung vermeiden (z. B. Niederlassungsverhalten über Preisanreize steuern)
  2. Nichtärztliche Leistungserbringer stärker einbeziehen (z. B. Telemedizin ausbauen)
  3. Flexible Angebotsstrukturen fördern (z. B. mobile Praxisangebote fördern)
  4. Zulassung und Versorgungsauftrag verknüpfen (z. B. Zulassung über Sonderbedarf nur bei klar definiertem Versorgungsauftrag)
  5. Primärärztliche Versorgung stärken (z. B. allgemeinmedizinische Weiterbildung stärken)
  6. Fachärztliche Versorgung neu strukturieren (z. B. befristete Versorgungsaufträge)
  7. Versorgungsstrukturen zukunftsfähig ausgestalten (z. B. sektorenübergreifende Versorgung fördern)

Näheres dazu erfahren Sie im Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes aus dem Jahr 2013.

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