Ambulantes Operieren nach § 115b SGB V

Das Bild zeigt eine Schwester, die einen Patienten spritzt.

Gemäß § 115 b SGB V vereinbaren der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) jährlich einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Der Vertrag nach § 115 b Absatz 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - (AOP-Vertrag) regelt die Grundsätze der Abrechnung. Anlage zum AOP-Vertrag ist der Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V im Krankenhaus. Zusätzlich existiert ein Meldeformular gemäß § 1 Absatz 2 AOP-Vertrag, mit dem die Krankenhäuser ihre Teilnahme am ambulanten Operieren gegenüber der Krankenkasse anzeigen müssen.

Es gilt weiterhin die Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 115 b SGB V (PDF, 241 KB) .

AOP-Katalog

GKV-Spitzenverband hat sich mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf die Erweiterung des AOP-Katalogs um den OPS-Kode 5-569.62: Injektion bei Ostiuminsuffizienz: Transurethral verständigt. Es wurde der AOP-Katalog an den OPS-Katalog 2026 angepasst. Im OPS-Katalog 2026 wurde die Kennzeichnung „beidseitig“ gestrichen, bei Leistungen die sowohl rechts als auch links erbracht werden, müssen nun zwei OPS-Kodes kodiert werden. Aufgrund dieser Änderung erfolgte eine Anpassung der Regelungen im EBM, die im AOP-Katalog nachgezogen wurde.

Die Kontextfaktoren für ophthalmologische Leistungen des AOP-Katalogs wurden neustrukturiert und umfassen die folgenden Regelungen:

  • Neuaufnahme einer Liste von ophthalmologischen Leistungen (Eingriffe an schrägen Augenmuskeln) des AOP-Katalogs, die grundsätzlich stationär durchgeführt werden können
  • Anpassung der bestehenden Liste von Begleiterkrankungen für Katarakt-Operationen, die die stationäre Durchführung begründen können
  • Neuaufnahme einer Liste von Begleiterkrankungen, die die stationäre Durchführung von ausgewählten Eingriffen an geraden Augenmuskeln begründen können.

AOP-Katalog

GKV-Spitzenverband, DKG und KBV haben sich auf eine Weiterentwicklung des AOP-Katalogs verständigt, dabei wurde der aktuelle OPS-Katalog eingearbeitet und zwei OPS-Kodes ergänzt (eine Biopsie sowie transurethale Operation der Harnblase)

Für OPS-Kodes, für die es keine eindeutige Abbildung im EBM gibt, wurde in den vorherigen Jahren eine vorläufige Abrechnungsmöglichkeit geschaffen, bis die EBM-Anpassung erfolgt ist (sogenannte Sternchen-Leistungen). Diese Regelung wurde bis zum 31.12.2025 verlängert.

Der Kontextfaktor für Kinder mit angeborenem Herzfehler wurde auf das 16. Lebensjahr verlängert.

AOP-Vertrag

Die vorliegende Neufassung des AOP-Vertrags beinhaltet im Wesentlichen die nachfolgend aufgeführten Anpassungen im Vergleich zur bisher gültigen Vertragsfassung vom 21.12.2022.

Vereinbarung der Katalogerweiterung

Die Leistungen des AOP-Katalogs sind Anlage 1 des AOP-Vertrags zu entnehmen (ausführliche Informationen finden Sie unter dem Reiter „Katalog 2024“).

Anpassung der Kontextfaktoren

Nach § 115b Absatz 1 Satz 3 SGB V sind allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b SGB V erforderlich sein kann. Die allgemeinen Tatbestände, im Folgenden Kontextfaktoren, sind Anlage 2 des AOP-Vertrags zu entnehmen (ausführliche Informationen finden Sie unter dem Reiter „Katalog 2024“).

Schweregraddifferenzierung der Patientenfälle

Reoperationen werden weiterhin mit einem Vergütungsaufschlag versehen. Für die operative und konservative Versorgung von Frakturen und Luxationen ist mit Wirkung zum 01.01.2024 ein Zuschlag in Höhe von 20 % auf die Vergütung der Operationsleistung bzw. der konservativen Behandlung berechnungsfähig. Die entsprechenden OPS-Kodes, die kodierte Zusatzziffer und die Vergütungshöhe sind neu in Anlage 3 des AOP-Vertrages aufgeführt (ausführliche Informationen finden Sie unter dem Reiter „Katalog 2024“).

Vergütung von Sachkosten

Vor dem Hintergrund der Rechtsverordnung zur speziellen sektorengleichen Vergütung nach § 115f SGB V sollen relevante urologische Leistungen in den Katalog nach § 115f SGB V aufgenommen werden. Daher wurde die Einzelkostenerstattung nach AOP-Vertrag für die im AOP-Katalog verbleibenden urologischen Leistungen um definierte urologische Sachkosten ergänzt (§ 9 Absatz 5 AOP-Vertrag). Die weiteren bestehenden Regelungen zur Vergütung von Sachkosten werden übergangsweise beibehalten.

Übergangsregelung

Nach § 24 AOP-Vertrag werden aufgrund von Vorlaufzeiten in der Umstellung des AOP-Katalogs samt Kontextfaktoren Übergangsregelungen getroffen (ausführliche Informationen finden Sie unter dem Reiter „Katalog 2024“).

Unter der Voraussetzung der Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit tritt die Neufassung des AOP-Vertrags zum 01.01.2024 in Kraft.

AOP-Katalog

GKV-Spitzenverband, DKG und KBV haben sich in der weiteren Umsetzung des Auftrags aus dem MDK-Reformgesetz nach § 115b Absatz 1 SGB V auf eine Weiterentwicklung des AOP-Katalogs verständigt.

Vereinbarung der Katalogerweiterung

Die Leistungen des AOP-Katalogs sind Anlage 1 des AOP-Vertrags. In den AOP-Katalog werden 171 OPS-Kodes neu aufgenommen; diese umfassen ein Fallvolumen von insgesamt ca. 300.000 vollstationären Fällen. Von diesen sind 100 OPS-Kodes dem Abschnitt 1 AOP-Katalog zuzuordnen (ca. 35.000 Fälle). 71 Kodes (ca. 265.000 Fälle) werden in den Abschnitt 2 AOP-Katalog aufgenommen. Im Abschnitt 3 wurde keine Änderung vorgenommen. Der AOP-Katalog wurde zudem im Rahmen der jährlichen Überleitung auf Grundlage der veröffentlichten OPS-Überleitungstabellen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf den OPS 2024 angepasst. Damit umfasst der AOP-Katalog nunmehr insgesamt 3.312 OPS-Kodes.

Anpassung der Kontextfaktoren

Nach § 115b Absatz 1 Satz 3 SGB V sind allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b SGB V erforderlich sein kann. Die allgemeinen Tatbestände, im Folgenden Kontextfaktoren, sind Anlage 2 des AOP-Vertrags. In 2023 hatten sich die Vertragsparteien darauf verständigt, spätestens bis zum 31.12.2024 eine Evaluation der Kontextfaktoren durchzuführen. Im Ergebnis hat man sich in diesem Jahr auf eine Erweiterung der Kontextfaktoren geeinigt. So werden die Kontextfaktoren, insbesondere für Kinder mit Pflegegrad sowie mit angeborenen Herzfehlern, erweitert sowie die Liste der stationär zu behandelnden Diagnosen um definierte Gerinnungsstörungen und Lebererkrankungen ergänzt.

Schweregraddifferenzierung der Patientenfälle

Für die Schweregraddifferenzierung im Rahmen der einheitlichen Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte wurde 2023 vereinbart, dass Reoperationen mit einem Vergütungsaufschlag versehen werden. An dieser Regelung soll weiterhin festgehalten werden. Darüber hinaus haben sich DKG, KBV und GKV auf einen weiteren Ansatz verständigt: Für die operative und konservative Versorgung von Frakturen und Luxationen ist mit Wirkung zum 01.01.2024 ein Zuschlag in Höhe von 20 % auf die Vergütung der Operationsleistung bzw. der konservativen Behandlung berechnungsfähig. Die entsprechenden OPS-Kodes, die kodierte Zusatzziffer und die Vergütungshöhe sind neu in der Anlage 3 des AOP-Vertrages aufgeführt. Je erbrachter Leistung ist auch bei Vorliegen unterschiedlicher Schweregradkriterien je Behandlungstag nur ein Schweregradzuschlag berechnungsfähig.

Vergütung von Sachkosten

Vor dem Hintergrund der Rechtsverordnung zur speziellen sektorengleichen Vergütung nach § 115f SGB V wurden eine Vereinbarung von Sachkostenpauschalen, insbesondere zu urologischen Sachkosten, ausgesetzt, da relevante urologische Leistungen in den Katalog nach § 115f SGB V aufgenommen werden sollen. Die Einzelkostenerstattung nach AOP-Vertrag für die im AOP-Katalog verbleibenden urologischen Leistungen wurde um definierte urologische Sachkosten ergänzt. Die weiteren bestehenden Regelungen zur Vergütung von Sachkosten werden übergangsweise beibehalten.

Übergangsregelung

Aufgrund von Vorlaufzeiten in der Umstellung des AOP-Katalogs samt Kontextfaktoren werden ähnlich zu 2023 folgende Übergangsregelungen getroffen:

  • Sofern Patienten bis einschließlich 31.03.2024 zur stationären Durchführung einer Leistung, die in Anlage 1 mit „neu“ gekennzeichnet ist, in ein Krankenhaus aufgenommen werden, wird die Abrechnung des Krankenhauses für diese Leistung nicht im Hinblick darauf überprüft, ob die Leistung im Rahmen des § 115b SGB V erbracht werden konnte.
  • Meldeformular: Gemäß § 1 Absatz 1 des AOP-Vertrags sind die ambulanten Leistungen über ein Meldeformular an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss zu melden. Für Leistungen nach Anlage 1 kann das Meldeformular für die Mitteilung nach § 1 Absatz 1 des AOP-Vertrags bis zum 31.01.2024 nachgereicht werden.

Anpassung des Abschnitt 2 der Anlage zum 1. Juli 2024

Zum 1. Juli 2024 wurde der Abschnitt 2 um die Kardioversion (OPS-Kodes 8-640.0) ergänzt. 8-640. Bei der Anpassung des AOP-Vertrages für die Jahre 2023 und 2024 konnte einem Teil der OPS-Kodes keine eindeutigen EBM-Leistungen zugeordnet werden. Die vorläufig zugeordneten Leistungen wurden mit einem * gekennzeichnet und deren Abrechnung bis zum 30. Juni 2024 befristet. Für einen Teil der Leistungen wurde mit Beschluss in der 720. Sitzung des Bewertungsausschuss (schriftliche Beschlussfassung) eine EBM-Regelung getroffen und dieses im Abschnitt 2 nun umgesetzt. Diese Leistungen sind in der Anlage Blau hinterlegt.

Die Vereinbarung des AOP-Katalogs steht unter dem Genehmigungsvorbehalt durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Unter der Voraussetzung der Genehmigung durch das BMG tritt der geänderte AOP-Katalog zum 01.07.2024 in Kraft.

Mit dem MDK-Reformgesetz wurden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband beauftragt, ein gemeinsames Gutachten zu den Leistungen nach § 115b SGB V in Auftrag zu geben. Darin soll der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht sowie verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad analysiert werden.

Nach einem europaweiten Vergabeverfahren wurde im Dezember 2020 der Zuschlag an die Bietergemeinschaft IGES Institut GmbH und Gesundheit Österreich Beratungs GmbH (GÖ-B) erteilt.

Die Gutachter schlagen 2.476 Leistungen im Bereich der ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe auf Basis des OPS-Katalogs vor, die zur Erweiterung des AOP-Kataloges in Frage kommen. Im neuen Bereich der stationsersetzenden (z. B. konservativen) Behandlungen empfehlen die Gutachter 65 DRGs für eine Aufnahme in den AOP-Katalog, unter anderem strahlentherapeutische DRGs und DRGs im Bereich der nicht-komplexen konservativen Tumorbehandlungen. Für 108 OPS-Kodes aus dem bestehenden Katalog wird empfohlen, gezielt eine Herausnahme aus dem AOP-Katalog zu prüfen.

Die Empfehlungen der Gutachter basieren auf einer Potenzialanalyse von stationsersetzenden Leistungen der Krankenhäuser, welche grundsätzlich in einem ambulanten Versorgungssetting durchgeführt werden können. Ergänzt werden die Vorschläge der Gutachter von einem System einer fallindividuellen Kontextprüfung, die sowohl patientenbezogene als auch leistungsbezogene Merkmale berücksichtigt.

Auf der Grundlage des Gutachtens haben DKG, KBV und GKV-Spitzenverband den AOP-Vertrag anzupassen, den AOP-Katalog zu erweitern sowie eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu vereinbaren.

Gemäß § 1 Absatz 1 AOP-Vertrag sind ambulante Leistungen über ein Meldeformular an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss zu melden. Der GKV-Spitzenverband einigt sich mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft auf das jährlich gültige Meldeformular für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach § 115 b SGB V. Für Leistungen nach Anlage 1 kann das Meldeformular für die Mitteilung nach § 1 Absatz 1 des AOP-Vertrags bis zum 31.01.2026 nachgereicht werden.