Tagesstationäre Behandlung im Krankenhaus

Eine junge Ärztin im Gespräch mit einer jungen Patientin, beide stehen am Empfangstresen.

Mit dem Gesetz zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz - KHPflEG) wurde die Tagesbehandlung im Krankenhaus (§ 115e SGB V) als neue Leistung der GKV eingeführt. Gemäß den gesetzlichen Neuerungen können zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V in medizinisch geeigneten Fällen, wenn eine Indikation für eine stationäre somatische Behandlung vorliegt, im Einvernehmen mit den Patientinnen und Patienten anstelle einer vollstationären Behandlung eine tagesstationäre Behandlung ohne Übernachtung im Krankenhaus erbringen. Voraussetzung dafür ist, dass die Behandlung einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus erfordert, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird.

Intension des Gesetzgebers ist es, ohne Leistungseinschränkungen für die Patientinnen und Patienten durch diese neue Behandlungsform die Überlastungssituationen des Krankenhauspersonals zu verringern und das Personal von vermeidbaren Aufgaben zu entbinden. Gleichzeitig sollen finanzielle Einsparungen erzielt werden und keine zusätzlichen Ausgaben entstehen.

GKV-Spitzenverband, PKV-Verband und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) wurden mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz beauftragt, bis zum 28.01.2023 eine Dokumentationsvereinbarung zur tagesstationären Behandlung im Krankenhaus zu schließen (§ 115e Absatz 4 SGB V). Diese beinhaltet neben den Dokumentationsanforderungen auch Klarstellungen zum gemeinsamen Verständnis von GKV-Spitzenverband, PKV-Verband und DKG zur Mindestdauer, zum Zeitrahmen und zur ungeplanten Rückkehr:

Mindestdauer sowie Abgrenzung gegenüber vor- und teilstationären Leistungen

Die Erbringung der tagesstationären Behandlung setzt die Notwendigkeit der vollstationären Behandlung sowie zwischen Aufnahme- und Entlasstag mindestens eine Übernachtung außerhalb des Krankenhauses voraus.

Zeitrahmen

Der für die tagesstationäre Behandlung erforderliche mindestens sechsstündige Aufenthalt der Patientinnen und Patienten, innerhalb dessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, liegt zwischen 6:00 Uhr und 22:00 Uhr.

Ungeplante Rückkehr

Sofern die Patientin oder der Patient ungeplant vor 6:00 Uhr des Folgetages in das Krankenhaus zurückkehrt, liegt keine tagesstationäre Behandlung mehr vor. Gründe für eine ungeplante Rückkehr können ein Notfall, ein weiterer medizinischer Behandlungsbedarf oder der Wunsch der Patientin oder des Patienten sein.

Dokumentation eines tagesstationären Behandlungsfalles

Jeder einzelne tagesstationäre Behandlungstag, jede ungeplante Rückkehr sowie die jeweiligen Zeitpunkte des Beginns und des Endes des Aufenthaltes sind im Rahmen des vollstationären Behandlungsfalls anhand der Daten nach § 301 Absatz 1 SGB V zu übermitteln. Darüber hinaus sind in der Patientenakte zusätzliche Aspekte (z. B. Einwilligung der Patientin oder des Patienten zur Durchführung der tagesstationären Behandlung, Voraussetzungen für einen ausnahmsweise bestehenden Fahrtkostenanspruch der Patientin oder des Patienten) zu dokumentieren.

Die Vereinbarung tritt zum 28.01.2023 in Kraft.

Gemäß § 115e Absatz 3 Satz 4 SGB V haben Deutsche Krankenhausgesellschaft, GKV-Spitzenverband und PKV-Verband bis zum 27.06.2023 Näheres oder Abweichendes zur Berechnung der Entgelte und der Prüfung der Notwendigkeit von Übernachtungen durch den Medizinischen Dienst zu vereinbaren.

Grundlagen der Abrechnung

Die Abrechnung der tagesstationären Behandlung erfolgt auf Grundlage der nach Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechenbaren Entgelte für vollstationäre Krankenhausleistungen. Es werden keine neuen Aufnahmegründe im Abrechnungsfall geregelt, die Nächte im vollstationären Fall werden als solche in der Abrechnung gekennzeichnet und sofern Patientinnen und Patienten zwischen ihrer Aufnahme in das Krankenhaus und ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus für eine tagesstationäre Behandlung nicht über Nacht im Krankenhaus versorgt werden, ist für die nicht anfallenden Übernachtungskosten pauschal ein Abzug von den für den vollstationären Aufenthalt insgesamt berechneten Entgelten vorzunehmen. Als Nachtzeit wird in der Dokumentationsvereinbarung Tagesstationäre Behandlung vom 22.0.203 der Zeitraum von 22:00 Uhr bis 06:00 Uhr des folgenden Kalendertages festgelegt. Der Abzug darf einen Anteil von 30 % der Entgelte für den Aufenthalt insgesamt nicht überschreiten.

In der Abrechnungsvereinbarung wird festgelegt, wie der Abzugsbetrag zu berechnen ist. In der technischen Umsetzung werden die Entgeltbereiche aufgeführt und ein Berechnungsschema geregelt.

Ein weiterer Regelungstatbestand ist die Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Hierzu werden keine weiteren Ausnahmen vereinbart.

Die Vereinbarung tritt zum 01.05.2023 in Kraft. Damit ist es möglich, die technischen Abstimmungen vorzunehmen, um ab dem 01.08.2023 nach dieser Vereinbarung abrechnen zu können. Dies betrifft Aufnahmen von Patientinnen und Patienten ab dem 28.01.2023.

Mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) wurde die Tagesbehandlung im Krankenhaus als neue Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt. Der GKV-Spitzenverband, der PKV-Verband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sind nach § 115e Absatz 5 SGB V beauftragt, dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) jeweils zum 30.07.2023 sowie zum 30.07.2024 einen gemeinsamen Bericht über das Ausmaß der tagesstationären Behandlung und ihre Auswirkungen auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten einschließlich der finanziellen Auswirkungen vorzulegen.

Evaluationsbericht 2024

Der Evaluationsbericht 2024 vom 03.07.2024 beinhaltet eine deskriptive Auswertung von Kassendaten, die unter anderem aufzeigt, in welchem Ausmaß und bei welchen Diagnosen tagesstationäre Behandlungen im Jahr 2023 durchgeführt wurden sowie wie viele Tage die Behandlung durchschnittlich andauerte. Des Weiteren wurde eine Blitzumfrage des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) zu den Umsetzungsschwierigkeiten der neuen Behandlungsform aus Sicht der Krankenhäuser durchgeführt. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Die Auswertungen der Krankenkassendaten (2023: 775 Fälle) sowie die Ergebnisse der Krankenhausbefragung zeigen, dass die neue Behandlungsform bisher nur sehr zögerlich und nur für ausgewählte Erkrankungen in Anspruch genommen wird. Auf Seiten der Leistungserbringer bringt die neue Behandlungsform durch die zusätzlichen Dokumentations- und Organisationsabläufe einen steigenden (Zeit-)Aufwand mit sich. Aus Patientensicht sind beispielsweise ein zu hoher Organisationsaufwand sowie eine unzureichende häusliche Versorgungssituation maßgebliche Umsetzungshindernisse für die tagesstationäre Behandlung. Zudem müssen Betten und das Personal im Falle einer ungeplanten Rückkehr weiterhin vorgehalten werden. Dies stellt das mit der Behandlungsform in Verbindung stehende Ziel, die personalbedingten Belastungen zu reduzieren, merklich in Frage. Auch aus Sicht der Krankenkassen lassen sich mit Blick auf die behandelten Personen keine spürbaren Vorteile erkennen. Daraus folgernd sollte insgesamt geprüft werden, ob das erklärte Ziel dieser Behandlungsform, das heißt, die Überlastungssituationen des Krankenhauspersonals zu verringern, tatsächlich erreicht werden kann oder ob hierfür andere Maßnahmen besser geeignet sind.

Evaluationsbericht 2023

Am 14.07.2023 haben der GKV-Spitzenverband, der PKV-Verband und die DKG den ersten Evaluationsbericht über das Ausmaß der tagesstationären Behandlung in Krankenhäusern an das BMG übermittelt. Die Aussagekraft des ersten Evaluationsberichts muss insgesamt als gering bewertet werden. Aufgrund der kurzen gesetzlichen Umsetzungsfrist lagen zum Zeitpunkt der Berichterstellung keine auswertbaren Daten zur Inanspruchnahme der tagesstationären Behandlung sowie zu den weiteren Auswirkungen vor. Daher liegt der Fokus des ersten Evaluationsberichts auf dem Umsetzungsprozess des gesetzlichen Auftrags im ersten Halbjahr 2023. Zudem führen die Vertragsparteien in einem Ausblick auf den Evaluationsbericht 2024 aus, wie der Evaluierungsauftrag im Folgejahr umgesetzt werden soll. Dies beinhaltet neben einer deskriptiven Auswertung von GKV-Routinedaten zur Inanspruchnahme und Versorgungsqualität der neuen Versorgungsform auch die Analyse von weiteren Datenquellen zur Evaluierung der Be- bzw. Entlastung des Krankenhauspersonals.

Gemäß § 115e Abs. 2 SGB V besteht bei der tagesstationären Behandlung ab dem Zeitpunkt der ersten Aufnahme im Krankenhaus kein Anspruch auf Übernahme von Fahrkosten nach § 60 SGB V. Hiervon ausgenommen ist der Anspruch auf außerplanmäßige Rettungsfahrten zum Krankenhaus nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V sowie auf Krankenfahrten, die nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten (Krankentransport-Richtlinie) auch zu ambulanten Behandlungen übernahmefähig wären.

Der G-BA hat am 18.01.2024 eine Änderung der Krankentransport-Richtlinie (KT-RL) beschlossen. In dem neu eingeführten § 8a KT-RL werden nun die Anspruchsvoraussetzungen zur Verordnung von Krankenfahrten durch Krankenhäuser im Rahmen der tagesstationären Behandlung nach § 115e SGB V geregelt. Die Neufassung der KT-RL ist am 29.03.2024 in Kraft getreten.

Vor dem Hintergrund der nunmehr dauerhaften Regelung zur Verordnung von Krankenfahrten durch Krankenhäuser im Rahmen der tagesstationären Behandlung haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband eine Vereinbarung zur Nutzung der Verordnung einer Krankenbeförderung (Muster 4 bzw. 4/E) für die Verordnung von Krankenfahrten zu tagesstationären Behandlungen nach § 115e Absatz 2 Satz 3 SGB V durch Krankenhäuser getroffen.