Richtlinien und Empfehlungen

Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung nach § 127 Abs. 5b SGB V

Mit Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetztes (HHVG) am 11.04.2017 sind die Krankenkassen verpflichtet worden, die den Leistungserbringern obliegenden gesetzlichen und vertraglichen Pflichten durch Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen zu überwachen (§ 127 Absatz 5a SGB V). Der GKV-Spitzenverband wurde durch § 127 Absatz 5b SGB V verpflichtet, bis zum 30.06.2017 Rahmenempfehlungen abzugeben, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen und zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten sowie Kriterien für die Durchführung von Auffälligkeitsprüfungen festlegen werden sollen.

Die Empfehlungen stellen für die Krankenkassen einen Rahmen für ihre Entscheidung über die Durchführung von wirksamen Qualitätssicherungsmaßnahmen dar. Dabei sollte eine sorgfältige Abwägung des Aufwands zum erwarteten Ergebnis bei der Auswahl der eingesetzten Instrumente erfolgen. Da die Empfehlungen nicht abschließend sind, können sich in jedem Einzelfall weitere Kriterien zur Qualitätsprüfung ergeben.

Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung nach § 127 Abs. 5b SGB V (PDF, 174 KB)

Hilfsmittel-Richtlinien

Die Hilfsmittel-Richtlinien enthalten allgemeine Verordnungsgrundsätze sowie gesonderte Abschnitte zu den Seh- und Hörhilfen. Die produktgruppenspezifisch ausgestalteten Bereiche sind mit dem Hilfsmittelverzeichnis kompatibel. Die Hilfsmittel-Richtlinien werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen und dienen der Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Sie richten sich in erster Linie an die Ärzte und gesetzlichen Krankenkassen, betreffen aber auch die Leistungserbringer und die Versicherten, da der Versorgungsanspruch verbindlich klargestellt wird.

Den Spitzenorganisationen der betreffenden Leistungserbringer auf Bundesebene wird vor Erlass und Fortentwicklung der Richtlinien Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Dieses Anhörungsrecht ist in einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Verfahrensordnung formalisiert worden und wird in der Regel in Schriftform wahrgenommen. Ein Beteiligungsrecht kann gegenüber dem Bundesausschuss geltend gemacht werden.

Verlautbarungen/ Empfehlungen

Hilfsmittelversorgungsverträge können ausgeschrieben oder auf dem Verhandlungswege geschlossen werden (§ 127 SGB V). Der GKV-Spitzenverband und die Spitzenorganisationen und sonstigen Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene haben sich auf gemeinsame Empfehlungen zur Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen verständigt, die den Krankenkassen bei der Entscheidungsfindung helfen.

Hilfsmittel dürfen an Versicherte bei Vertragsärzten und in medizinischen Einrichtungen grundsätzlich nicht über Depots abgegeben werden. Eine Ausnahme bildet die Versorgung in Notfällen ( § 128 Absatz 1 SGB V). Der GKV-Spitzenverband hat Hinweise zur Umsetzung erarbeitet.

Der GKV-Spitzenverband hat Hinweise zur Umsetzung des GKV-OrgWG erarbeitet. Insbesondere geht es um geänderte Übergangsregelungen, die Umwandlung der Ausschreibungsverpflichtung in eine –option, um Eignungsvoraussetzungen der Leistungserbringer sowie das Beitrittsrecht zu Verträgen nach § 127 Abs. 2 SGB V und der damit einhergehenden Auskunftspflicht der Krankenkassen.

Um eine einheitliche Rechtsanwendung der gesetzlichen Rahmenvorgaben im Krankenkassenalltag zu ermöglichen, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen am 27. März 2007 eine Gemeinsame Verlautbarung zur Umsetzung des GKV-WSG im Hilfsmittelbereich herausgegeben, die unter anderem Informationen zur Finanzierungszuständigkeit bei stationärer Pflege und zum Leistungsanspruch auf technische Kontrollen und zu den vertragsrechtlichen Zusammenhängen enthält. Darüber hinaus enthält sie eine aktualisierte Übersicht über die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel. Die zwei vorherigen Verlautbarungen der Spitzenverbände sind in Teilen noch gültig.

Das Zusammenwirken der Vorschriften des MPG und SGB V bzw. XI hat immer wieder Anlass zu unterschiedlichen Interpretationen der Nachweisführung für die Aufnahme von Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis oder Pflegehilfsmittelverzeichnis gegeben. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben daher zu den Anforderungen an Medizinprodukte für die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis bzw. Pflegehilfsmittelverzeichnis in einem Positionspapier Stellung bezogen. Dadurch soll klargestellt werden, dass bereits durchgeführte Prüfungen im Rahmen der Konformitätsbewertung nicht wiederholt werden müssen. Aufgrund der andersartigen Regelungen und Zielsetzungen des SGB sind jedoch oftmals weitergehende Nachweise für die Aufnahme von Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis erforderlich, um eine wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen.

Zu den Blindenhilfsmitteln im Sinne der Produktgruppe 07 „Blindenhilfsmittel“ des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V gehören u.a. auch Blindenlangstöcke. Die erstmalige Verordnung eines Blindenlangstocks erfolgt i.d.R. in Zusammenhang mit einer Mobiliätsschulung. Eine derartige Schulung ist erforderlich, um einen Blindenlangstock zur selbstständigen Orientierung und Bewegung innerhalb von Gebäuden sowie in der Umwelt nutzen zu können. Der GKV-Spitzenverband hat Hinweise zum Mobilitätstraining erarbeitet.