Richtlinien und Empfehlungen

Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte gemäß § 40 Absatz 6 SGB XI

Gemäß § 40 Absatz 6 SGB XI können Pflegefachkräfte im Rahmen ihrer Leistungserbringung unter bestimmten Voraussetzungen Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben. Einer ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a SGB V bedarf es bei Vorliegen einer solchen Empfehlung nicht. Ausweislich der Begründung zum Gesetz, auf das die Regelung beruht (GVWG), beziehen sich diese Empfehlungen ausschließlich auf Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel, die den pflegerischen Zielen nach § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI dienen. Der GKV-Spitzenverband hat gemäß § 40 Absatz 6 Satz 6 und 7 SGB XI in Richtlinien das Nähere insbesondere zu den in Frage kommenden Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, zu den Eignungsvoraussetzungen der empfehlenden Pflegefachkräfte und zu den Verfahren, die bei der Antragstellung durch die bzw. den Pflegebedürftigen einzuhalten sind, festgelegt. Die entsprechenden Richtlinien wurden am 20.12.2021 vom GKV-Spitzenverband beschlossen und erlangen ab dem 01.01.2022 Gültigkeit.

Die Erforderlichkeit bzw. Notwendigkeit der Versorgung mit dem empfohlenen Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel wird vermutet (sog. Vermutungswirkung), wenn die Pflegefachkraft über eine für diese Entscheidung gebotene Eignung verfügt und die Anforderungen vorgenannten Richtlinien erfüllt. Der Kranken- bzw. Pflegekasse obliegt weiterhin die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Vermutungswirkung tritt allerdings nicht ein, wenn die Kranken- bzw. Pflegekasse die offensichtliche Unrichtigkeit der Empfehlung durch die Pflegefachkraft feststellt.

Leistungsbetrag für die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel

Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen seit dem 1. Januar 2022 den Betrag von 40 Euro monatlich nicht übersteigen (vgl. § 40 Absatz 2 SGB XI). Zuvor hatte der Gesetzgeber diesen Höchstbetrag aufgrund der coronabedingten Preissituation auf 60 Euro angehoben. Obwohl sich der GKV-Spitzenverband mit Blick auf das weiterhin vorherrschende Infektionsgeschehen frühzeitig gegenüber der Politik für eine Weitergeltung des auf 60 Euro angehobenen Höchstbetrags eingesetzt hatte, wurde die gesetzliche Sonderregelung nicht verlängert. Da der bis Ende 2021 auf 60 Euro angehobene Höchstbetrag zugleich die Vergütung darstellte, die ein Leistungserbringer für die Versorgung eines Pflegebedürftigen mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln monatlich höchstens beanspruchen kann, waren die Pflegekassen bis zum 31. Dezember 2021 ermächtigt, die erforderlichen zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel auch oberhalb der bislang geltenden Vertragspreise zu bewilligen.

Aufgrund der pandemiebedingt weiterhin zu verzeichnenden Preisschwankungen und -differenzen bei zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln erklärt der GKV-Spitzenverband als Vertragspartner der Leistungserbringer, dass die Vertragspreise bis zum 30. September 2022 weiterhin nicht angewendet werden müssen. Da mehrere Leistungserbringer bereits signalisiert haben, auf Basis einer solchen Preisflexibilisierung eine bedarfsgerechte Versorgung im Rahmen der nunmehr geltenden 40 Euro sicherstellen zu können, haben GKV-Spitzenverband und Pflegekassen damit gemeinsam eine situationsgerechte Lösung auch zum Wohle der Pflegebedürftigen gefunden.

Unionsweite Bekanntmachung der Vertragsschlussabsichten der Krankenkassen in der Hilfsmittelversorgung

Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 SGB V abgegeben werden. Damit interessierten Leistungserbringern bzw. je nach Vertragstyp deren Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer ein gleichberechtigter Zugang zu den Verträgen möglich ist, sind die Krankenkassen, deren Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften verpflichtet, ihre Absichten, über die Versorgung mit Hilfsmitteln Verträge zu schließen, jeweils öffentlich bekanntzumachen. Aufgrund von Änderungen durch das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz sind diese Bekanntmachungen seit dem 1. Oktober 2020 auf einem geeigneten Portal der Europäischen Union (EU), wie beispielsweise dem Amtsblatt der EU, zu publizieren.

Der GKV-Spitzenverband hat insofern ein einheitliches, verbindliches Bekanntmachungsverfahren festgelegt (vgl. § 127 Absatz 1 Satz 6 SGB V).

Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 127 Abs. 9 SGB V)

Der GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene haben gemäß § 127 Abs. 9 SGB V gemeinsame Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln abzugeben. Im November 2019 wurde die Verhandlungen durch einen Schiedsspruch beendet.

Die durch den Schiedsspruch festgelegten Rahmenempfehlungen wurden auf der Internetseite der Geschäftsstelle der Bundesschiedsämter und Schiedsstellen (www.schiedsstelle.de) veröffentlicht und treten am 01.02.2020 in Kraft. Die Empfehlungen sind gemäß § 127 Abs. 9 Satz 7 SGB V den Verträgen nach § 127 Abs. 1 und 3 SGB V zugrunde zu legen.

Rahmenempfehlungen gemäß § 127 Abs. 9 SGB V (PDF, 254 KB)

Beratungsdokumentation nach § 127 Abs.5 Satz 1 und 2 SGB V (DOCX, 23 KB)

Mehrkostendokumentation nach § 127 Abs. 5 Satz 5 SGB V (DOCX, 23 KB)

Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung nach § 127 Abs. 5b SGB V

Mit Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetztes (HHVG) am 12.04.2017 sind die Krankenkassen verpflichtet worden, die den Leistungserbringern obliegenden gesetzlichen und vertraglichen Pflichten durch Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen zu überwachen (§ 127 Absatz 5a SGB V). Der GKV-Spitzenverband wurde durch § 127 Absatz 5b SGB V verpflichtet, bis zum 30.06.2017 Rahmenempfehlungen abzugeben, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen und zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten sowie Kriterien für die Durchführung von Auffälligkeitsprüfungen festlegen werden sollen.

Die Empfehlungen stellen für die Krankenkassen einen Rahmen für ihre Entscheidung über die Durchführung von wirksamen Qualitätssicherungsmaßnahmen dar. Dabei sollte eine sorgfältige Abwägung des Aufwands zum erwarteten Ergebnis bei der Auswahl der eingesetzten Instrumente erfolgen. Da die Empfehlungen nicht abschließend sind, können sich in jedem Einzelfall weitere Kriterien zur Qualitätsprüfung ergeben.

Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung nach § 127 Abs. 5b SGB V (PDF, 174 KB)

Hilfsmittel-Richtlinie (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V)

Die Hilfsmittel-Richtlinie enthält allgemeine Verordnungsgrundsätze sowie gesonderte Abschnitte zu den Seh- und Hörhilfen. Die produktgruppenspezifisch ausgestalteten Bereiche sind mit dem Hilfsmittelverzeichnis kompatibel. Die Hilfsmittel-Richtlinie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen und dient der Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Sie richtet sich in erster Linie an die Ärzte und gesetzlichen Krankenkassen, betrifft aber auch die Leistungserbringer und die Versicherten, da in ihr der Versorgungsanspruch verbindlich klargestellt wird.

Den Spitzenorganisationen der betreffenden Leistungserbringer auf Bundesebene wird vor Erlass und Fortentwicklung der Richtlinien Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Dieses Anhörungsrecht ist in einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Verfahrensordnung formalisiert worden und wird in der Regel in Schriftform wahrgenommen. Ein Beteiligungsrecht kann gegenüber dem Bundesausschuss geltend gemacht werden.

Verlautbarungen/ Empfehlungen

Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG) am 11.05.2019 entfällt die Option der Ausschreibungen von Hilfsmitteln. Entsprechend § 127 Abs. 1 SGB V (n.F.) schließen die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Die Empfehlungen zur Zweckmäßigkeit von Ausschreibungen haben damit ihre Gültigkeit verloren. Die Möglichkeit der Einsichtnahme in die nun obsoleten Empfehlungen erfolgt nur zum Zweck der Information.

Hilfsmittel dürfen an Versicherte bei Vertragsärzten und in medizinischen Einrichtungen grundsätzlich nicht über Depots abgegeben werden. Eine Ausnahme bildet die Versorgung in Notfällen ( § 128 Absatz 1 SGB V). Der GKV-Spitzenverband hat Hinweise zur Umsetzung erarbeitet.

Der GKV-Spitzenverband hat Hinweise zur Umsetzung des GKV-OrgWG erarbeitet. Insbesondere geht es um geänderte Übergangsregelungen, die Umwandlung der Ausschreibungsverpflichtung in eine –option, um Eignungsvoraussetzungen der Leistungserbringer sowie das Beitrittsrecht zu Verträgen nach § 127 Abs. 2 SGB V und der damit einhergehenden Auskunftspflicht der Krankenkassen.

Um eine einheitliche Rechtsanwendung der gesetzlichen Rahmenvorgaben im Krankenkassenalltag zu ermöglichen, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen am 27. März 2007 eine Gemeinsame Verlautbarung zur Umsetzung des GKV-WSG im Hilfsmittelbereich herausgegeben, die unter anderem Informationen zur Finanzierungszuständigkeit bei stationärer Pflege und zum Leistungsanspruch auf technische Kontrollen und zu den vertragsrechtlichen Zusammenhängen enthält. Darüber hinaus enthält sie eine aktualisierte Übersicht über die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel. Die zwei vorherigen Verlautbarungen der Spitzenverbände sind in Teilen noch gültig.

Das Zusammenwirken der Vorschriften des MPG und SGB V bzw. XI hat immer wieder Anlass zu unterschiedlichen Interpretationen der Nachweisführung für die Aufnahme von Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis oder Pflegehilfsmittelverzeichnis gegeben. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben daher zu den Anforderungen an Medizinprodukte für die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis bzw. Pflegehilfsmittelverzeichnis in einem Positionspapier Stellung bezogen. Dadurch soll klargestellt werden, dass bereits durchgeführte Prüfungen im Rahmen der Konformitätsbewertung nicht wiederholt werden müssen. Aufgrund der andersartigen Regelungen und Zielsetzungen des SGB sind jedoch oftmals weitergehende Nachweise für die Aufnahme von Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis erforderlich, um eine wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen.

Zu den Blindenhilfsmitteln im Sinne der Produktgruppe 07 „Blindenhilfsmittel“ des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V gehören u.a. auch Blindenlangstöcke. Die erstmalige Verordnung eines Blindenlangstocks erfolgt i.d.R. in Zusammenhang mit einer Mobiliätsschulung. Eine derartige Schulung ist erforderlich, um einen Blindenlangstock zur selbstständigen Orientierung und Bewegung innerhalb von Gebäuden sowie in der Umwelt nutzen zu können. Der GKV-Spitzenverband hat Hinweise zum Mobilitätstraining erarbeitet.