Hybrid-DRG

Spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V

ein Arzt redet mit einer älteren Patientin

Gemäß § 115f SGB V vereinbaren der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) einen Katalog an Leistungen, die auf Grundlage einer speziellen sektorengleichen Vergütung, genannt „Hybrid-DRG“, vergütet werden. Kommt es zu keiner Einigung erfolgt die Beschlussfassung im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss unter der Moderation von zwei Unparteiischen.

Durch das KHVG (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz) wurden die Vereinbarungspartner beauftragt, den Katalog für das Jahr 2026 so zu erweitern, dass er mindestens eine Millionen ehemals vollstationäre Krankenhausfälle des Jahres 2023 umfasst.

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss hat in seiner 10. Sitzung den Leistungskatalog sowie die Vergütung für das Jahr 2026 beschlossen. In den Katalog wurden kardiologische Leistungsbereiche sowie Gefäßinterventionen neu aufgenommen und bestehende Leistungsbereiche ergänzt, z.B. um die laparoskopischen Operationen am Blinddarm oder der Galle. Die Verweildauer innerhalb der Hybrid-DRG wurde von maximal einen Tag auf maximal zwei Tage erhöht.

In die Berechnung der Vergütung geht u.a. die Veränderungsrate für Krankenhäuser ein. Zum Zeitpunkt der Beschlussfassung lag ein Gesetzesentwurf zur Anpassung dieser vor, sodass die Vergütung in zwei Varianten beschlossen wurde, einmal nach aktueller gesetzlicher Grundlage und einmal nach der vorgeschlagenen geänderten.

Zum 18.12.2024 haben der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung eine Nachfolgeregelung für die Rechtsverordnung getroffen. Zur Vorbereitung der Regelung wurde zum 27. März 2024 in der Hybrid-DRG-Vereinbarung eine Erweiterung des Leistungskatalogs der Hybrid-DRG sowie ein Schema zur Berechnung der Preise beschlossen. Die Institute (InBA und InEK) wurden beauftragt den Leistungskatalog zu prüfen und etwaige Änderungen vorzuschlagen. Mit der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung wird der Leistungskatalog für 2025 abschließend festgelegt. Es wurden die Leistungsbereiche „bestimmte Hernienoperationen“,“Eingriffe Galle, Leber, Pankreas“ und „Lymphknotenbiopsien“ neu aufgenommen und die weiteren Leistungsbereiche („Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke“, „Eingriffe an Analfisteln“, „Eingriffe Hoden und Nebenhoden“, „Entfernung Harnleitersteine“, „Exzision eines Sinus pilonidalis“ sowie „Ovariektomien“) ergänzt.

Die erstmalige Vereinbarung sollte zum 31.03.2023 getroffen werden. Da die Vertragspartner keine Einigung erzielen konnten, hat das Bundesministerium für Gesundheit mit Wirkung zum 01.01.2024 eine Rechtsverordnung mit einem Startkatalog von Leistungen sowie den für diese Leistungen abrechnungsfähigen Fallpauschalen (Hybrid-DRG) erlassen.

Die weiteren Regelungen zur Abrechnung regeln die Vertragspartner in separaten Umsetzungsvereinbarungen für Krankenhäuser und für Vertragsärzte.

Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) haben sich auf wesentliche Umsetzungsregelungen für die Abrechnung der im Rahmen der Rechtsverordnung vom 19.12.2023 festgesetzten Hybrid-DRGs für das Jahr 2024 verständigt. Mit der Umsetzungsvereinbarung wird unter anderem eine Zwischenlösung zur Abrechnung der im Krankenhaus erbrachten Fälle ab dem 15.02.2024 beschrieben.

Mit der Hybrid-DRG Umsetzungsvereinbarung vom 06.02.2024 haben sich GKV-Spitzenverband und DKG auf die wesentlichen Regelungen für eine technisch einheitliche Abrechnung von Hybrid-DRGs durch Krankenhäuser für das Jahr 2024 verständigt.

Die Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung beinhaltet im Wesentlichen die nachfolgend aufgeführten Regelungen:

1. Übergangslösung und reguläre Abrechnung

Eine technische Übergangslösung zur Abrechnung von Hybrid-DRG-Fällen, die bis zum 30.04.2024 in das Krankenhaus aufgenommen wurden, ist für Krankenhäuser ab dem 15.02.2024 unter Verwendung einer Zwischenabrechnung möglich. Diese Fälle sind dann bis 31.08.2024 endabzurechnen. Die reguläre Abrechnung als Krankenhausbehandlung nach § 115 f SGB V ist ab dem 01.05.2024 möglich. Für eine eindeutige Fallabgrenzung wird zum 01.05.2024 ein neuer Aufnahmegrund (12 „Krankenhausbehandlung nach § 115f SGB V“) geschaffen. Die von den Krankenhäusern erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen sind von den Krankenkassen innerhalb von fünf Tagen nach § 415 Satz 1 SGB V nach Rechnungseingang zu begleichen.

2. Regelungen zur Abrechenbarkeit von Zusatzentgelten und anderen Entgelten

Für Leistungen, die im Rahmen der Groupierung in eine Hybrid-DRG nach § 115f SGB V fließen, ist ausschließlich eine Hybrid-DRG-Fallpauschale abrechnungsfähig. Die Abrechnung weiterer Entgelte (z. B. Pflegeentgelte, Zusatzentgelte etc.) ist ausgeschlossen.

3. Vermeidung von Doppelabrechnung

Bei einer stationären Wiederaufnahme einer Patientin oder eines Patienten am Tag der Entlassung nach einer Leistungserbringung nach § 115f SGB V, z. B. aufgrund von Komplikationen im Zusammenhang mit der Hybrid-DRG-Leistung, erfolgt eine Fallzusammenführung. Die sich aus der Neugruppierung der zusammengefassten Falldaten ergebende DRG-Fallpauschale ist dann anzurechnen.

4. Geltung des Entlassmanagements

Zur Sicherstellung der Anschlussversorgung findet das Entlassmanagement gemäß § 39 Absatz 1a SGB V Anwendung.

5. Herausnahme der Anlage 3c aus der FPV

Die Vertragsparteien haben die Streichung der Anlage 3c im Rahmen einer Änderungsvereinbarung zur Fallpauschalenvereinbarung 2024 (FPV 2024) vereinbart. Entgelte der Anlage 3c der FPV 2024 sind für die Hybrid-DRG nicht abrechenbar.

Die DKG und der GKV-Spitzenverband stimmen darin überein, dass die wesentlichen Tatbestände, die als Voraussetzung für die Abrechnung einer Hybrid-DRG-Fallpauschale im Jahr 2026 notwendig sind, in der dreiseitigen Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu regeln sind. Die für 2026 gültige Hybrid-DRG-Vereinbarung wurde durch den ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss mit Wirkung vom 01.01.2026 bis 31.12.2026 festgesetzt (Regelungen zur Hybrid-DRG-Vergütung 2026).

Für 2026 hat der GKV-Spitzenverband gefordert, die bisherige Regelung zur Fallzusammenführung von Hybrid-DRG-Fällen in Anlehnung an die Regelungen für stationäre Fälle anzupassen und in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) zu verorten. Die Vertragsparteien haben sich im Rahmen der Gesamteinigung auf das DRG-System 2026 darauf verständigt, Anfang 2026 zunächst gemeinsam Prüfaufträge zu den bisherigen Regelungen zur Fallzusammenfassung von Hybrid-DRG-Fällen an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu formulieren und auf Basis der Prüfergebnisse Anpassungen mit Wirkung für das Jahr 2027 vorzunehmen.

Die DKG und der GKV-Spitzenverband haben sich nach 2025 auch für den Vereinbarungszeitraum 2026 auf die Fortschreibung der Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung verständigt. Wesentliche Regelungen der bestehenden Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung vom 18.12.2024 wurden um ein Jahr verlängert. Neben kleineren redaktionellen Anpassungen wurden die folgenden Regelungeninhalte bestätigt:

  • Zur Abrechnung der Vergütung ist der Datenaustausch nach § 301 SGB V zu verwenden.
  • Nur die Fallpauschale ist abrechnungsfähig, d. h. neben der sektorengleichen Pauschale können keine weiteren Entgelte abgerechnet werden.
  • Der Aufnahmegrund (12 „Krankenhausbehandlung nach § 115f SGB V“) im Datensatz nach § 301 SGB V findet weiterhin Anwendung.
  • Das Pflegebudget gemäß § 6a KHEntgG des Krankenhauses bleibt durch die Abrechnung der Fallpauschalen unberührt.
  • Zuzahlungsregelungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V finden keine Anwendung.
  • Eine Fallzusammenführung hat für Fälle zu erfolgen, die taggleich wegen Komplikationen erneut stationär aufgenommen werden.
  • Das Entlassmanagement nach § 39 Absatz 1a SGB V ist Bestandteil der Leistungserbringung, um die Anschlussversorgung sicherzustellen.
  • Die Zahlungsfrist von fünf Tagen nach Rechnungseingang gemäß § 109 Absatz 5 SGB V gilt.

Der GKV-Spitzenverband hat sich für eine Bereinigung der bestehenden Regelungen zum Pflegebudget in der Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung eingesetzt, um die unterschiedlichen Reglungskreise der Vereinbarungen sauber zu trennen und mögliche Widersprüche zu vermeiden. Aufgrund der fortgeschrittenen Zeit wurde eine Überarbeitung für die Vereinbarung 2027 in Aussicht gestellt; die Vertragsparteien haben sich hierzu auf eine Protokollnotiz verständigt, die eine Klarstellung für die Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung 2027 avisiert.

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben sich auf Regelungen für die Abrechnung von Hybrid-DRGs durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) verständigt. Damit können Hybrid-DRGs seit dem 1. Januar 2024 auf elektronischem Weg abgerechnet werden.

Die Abrechnungsvereinbarung für die Hybrid-DRG regelt Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens für Leistungen nach § 115f Absatz 1 SGB V durch berechtigte Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie MVZ. Sie gilt für die unmittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse und für die mittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse bei einer Abrechnungsbeauftragung einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Dritten gemäß § 115f Absatz 3 Satz 3 SGB V.

Die Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV) wurde neugefasst und ist am 20. November 2025 in Kraft getreten. Sie ersetzt die Hybrid-DRG-AV vom 13. März 2024, zuletzt geändert am 24. Oktober 2024.

Neue Regelungen:

1. Verfahren zur Prüfung der Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung von Hybrid-DRGs durch Vertragsärztinnen und -ärzte

Im Falle einer mit der Abrechnung von Hybrid-DRGs beauftragten Kassenärztlichen Vereinigung oder eines anderen Dienstleisters werden die Leistungsberechtigungen der Vertragsärztin bzw. des Vertragsarztes bereits durch den Dienstleister geprüft. Berechtigt zur Durchführung von Hybrid-DRGs sind Vertragsärzte und-ärztinnen, die eine Abrechnungsgenehmigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen. Verfügt der abrechnende Vertragsarzt nicht selbst über eine Genehmigung, ist gegenüber der beauftragten Kassenärztlichen Vereinigung bzw. gegenüber dem mit der Abrechnung beauftragten Dritten zu erklären, dass der die Leistung durchführende Vertragsarzt zum Zeitpunkt der Durchführung der Leistung über eine Genehmigung verfügte.

Das Verfahren wird für Leistungen, die ab dem 1. Januar 2026 erbracht werden, angewendet.

2. Vorgaben zu Sammelzahlungen

Zahlt die Krankenkasse die Beträge für mehr als eine Rechnung, sind die zusammengefassten (Teil-)Beträge mit jeweiliger Rechnungsnummer auszuweisen und in maschinell verarbeitbarer Form dem Zahlungsempfänger zur Verfügung zu stellen.

Die spezifischen Anforderungen zum elektronischen Datenaustausch für das Abrechnungsverfahren von Hybrid-DRGs sind in der Technischen Anlage zur Hybrid-DRG-AV geregelt.