Richtlinien und Vereinbarungen

In der Rehabilitations-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V (Fassung: März 2004, aktualisiert: 17. Mai 2018) sind Grundsätze zur Umsetzung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung der medizinischer Rehabilitation beschrieben. Die Richtlinie regelt die Anforderungen an eine Rehabilitationsberatung, das Verfahren zur Einleitung und Verordnung notwendiger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Muster 61) und beschreibt die Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtung, Vertragsärzten und Krankenkassen.

Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V verpflichtet, die Notwendigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen zu lassen.

Seit Juli 2008 werden diese nur noch stichprobenhaft durchgeführt. Dabei wird jeder 4. Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation - nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V - geprüft. Die Richtlinie zur MDK-Stichprobenprüfung (Fassung: Juli 2008) enthält Regelungen zum Umfang und zur Auswahl der Stichprobe. Bei folgenden Fällen kann von einer Prüfung abgesehen werden: Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche, Leistungsanträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen (DMP) bzw. Integrierter Versorgung sowie sogenannte Problem- und Zweifelfälle.

Der GKV-Spitzenverband erlässt nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V Richtlinien zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung durch die Medizinischen Dienste. Die Richtlinie in Form der Begutachtungsanleitung definiert die Voraussetzungen, Inhalte und Ziele der ambulanten und stationären medizinischen Vorsorge und Rehabilitation.

Die Begutachtungsanleitung wird regelmäßig an neue gesellschaftliche und rechtliche Entwicklungen sowie an den aktuellen Stand (rehabilitations-)medizinischer Erkenntnisse angepasst. In der nun vorliegenden Aktualisierung (Stand: 02.07.2018) wurden neben einer Überprüfung der Aktualität der Ausführungen aufgrund des derzeitigen wissenschaftlichen Konsenses insbesondere alle relevanten Änderungen in Bezug auf die Neufassung des SGB IX Teil 1 (Bundesteilhabegesetz) aufgenommen.

Der GKV-Spitzenverband legt nach § 40 Abs. 7 SGB V unter Beteilung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund Indikatoren fest, bei denen eine verminderte Zuzahlung anzuwenden ist. Dabei sind Überschneidungen zur Anschlussrehabilitation nicht ausgeschlossen. Die Indikationen gelten auch für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen, die als Komplexleistung erbracht werden.

Die bereits am 16. Oktober 1997 von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Indikatoren wurden zuletzt aufgrund gesetzlicher Änderungen zum 01. Januar 2004 hinsichtlich der Zuzahlungsdauer angepasst.