Einhaltung der Begutachtungsfristen

Ein Pflegeheimbewohner wird durch den MDK begutachtet. Eine Pflegerin ist dabei.

Wird ein Antrag auf Feststellung oder Änderung einer Pflegestufe gestellt, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst mit der zeitnahen Begutachtung und Feststellung des Pflegeumfangs. Eine Entscheidung über den Leistungsanspruch soll spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen erfolgen. Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs war die 25-Arbeitstagefrist bis auf Fälle mit besonders dringlichem Entscheidungsbedarf vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 gemäß §§ 18 Abs.2b, 142 Abs. 2 SGB XI ausgesetzt. Ab dem 01.01.2018 ist die 25-Arbeitstage-Frist wieder in Kraft und wird auch auf alle 2017 beantragten und erst in 2018 beschiedenen Fälle angewendet. In besonders gelagerten Fällen sind kürzere Fristen von ein oder zwei Wochen vorgesehen.

Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) wurden die Pflegekassen verpflichtet, jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Begutachtungsfristen nach § 18 Abs. 3b SGB XI zu veröffentlichen (§ 18 Abs. 3b Satz 4 SGB XI). Der GKV-Spitzenverband hat gemeinsam mit den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene einen Statistik-Vordruck mit einer entsprechenden Ausfüllanleitung erarbeitet, damit auf einheitlicher Grundlage die Veröffentlichung der Daten durch den GKV-Spitzenverband in einer bundesweiten Gesamtstatistik erfolgt.

(Stand: 17.04.2019)

Insgesamt wurden im Jahr 2018 rd. 1,87 Mio. Anträge zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gestellt. Dies sind 8,5 Prozent mehr Anträge im Vergleich zum Vorjahr. Bei 23,5 Prozent aller Anträge war im Jahr 2018 eine Fristüberschreitung zu verzeichnen.

Von den ca. 439 Tsd. Anträgen mit Fristüberschreitungen waren 81,2 Prozent nicht von den Pflegekassen zu vertreten. Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Frist im Einzelfall nicht eingehalten werden konnte. Hierzu zählen z. B. stationäre Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalte des Antragsstellers, Urlaub der Pflegeperson, Feiertage oder Wohnsitz im Ausland.

Rd. 83 Tsd. Fristüberschreitungen waren von den Pflegekassen zu vertreten. Das sind 4,4 Prozent aller Anträge, die innerhalb einer Frist zu bearbeiten waren. Damit liegt der Anteil um 3,2 Prozentpunkte über dem des Vorjahres.

Der Großteil der Anträge (93,3 Prozent) umfasste Anträge, bei denen die 25-Arbeitstagefrist zu beachten war. Anträge mit einer 1-Wochen-Frist (Antragssteller befindet sich im Krankenhaus oder einer stationären Reha-Einrichtung) machen 6,5 Prozent der Anträge aus. Anträge mit einer 2-Wochen-Frist sind mit 0,2 Prozent nur marginal vertreten.

Hinweise

  • Die Statistik basiert auf den Meldungen von 105 der 109 Pflegekassen. Diese repräsentieren 99,2 % aller Pflegeversicherten.
  • Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von den Pflegekassen beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen.

(Stand: 17.07.2018)

Insgesamt wurden im Jahr 2017 rd. 1,72 Mio. Anträge zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gestellt. Lediglich bei 3,1 Prozent aller Anträge war im Jahr 2017 eine Fristüberschreitung zu verzeichnen. Von den ca. 235 Tsd. Anträgen, für die im Jahr 2017 eine Bearbeitungsfrist galt, wurden 77,6 Prozent (183 Tsd. Anträge) fristgerecht bearbeitet.

Von den ca. 53 Tsd. Anträgen mit Fristüberschreitungen waren 94,1 Prozent nicht von den Pflegekassen zu vertreten. Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Frist im Einzelfall nicht eingehalten werden konnte. Hierzu zählen z. B. stationäre Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalte des Antragsstellers, Urlaub der Pflegeperson, Feiertage oder Wohnsitz im Ausland.

Rd. 3 Tsd. Fristüberschreitungen waren von den Pflegekassen zu vertreten. Das sind 1,3 Prozent aller Anträge, die innerhalb einer Frist zu bearbeiten waren. Damit liegt der Anteil um 0,3 Prozentpunkte unter dem des Vorjahres.

Der Großteil der Anträge (86,3 Prozent) umfasste Anträge, bei denen die 25-Arbeitstagefrist unbeachtlich war. Anträge mit einer 1-Wochen-Frist (Antragssteller befindet sich im Krankenhaus oder einer stationären Reha-Einrichtung) machen 4,5 Prozent der Anträge aus. Anträge mit einer 2-Wochen-Frist sind mit 0,2 Prozent nur marginal vertreten. Auf die Fälle mit besonderem Dringlichkeitsbedarf fallen 9,0 Prozent.

Hinweis

Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von den Pflegekassen beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen.

(Stand: 31.03.2017)

Insgesamt wurden im Jahr 2016 rd. 1,62 Mio. Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vorgenommen. Dies ist eine Steigerung von 14,8 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. 82,5 Prozent (rd. 1,34 Mio.) aller Begutachtungen wurden fristgerecht bearbeitet. Von den ca. 1,39 Mio. Gutachten, für die im Jahr 2016 die Bearbeitungsfrist galt, wurden 79,5 Prozent (1,09 Mio. Gutachten) fristgerecht bearbeitet.

Von den ca. 284 Tsd. Begutachtungen mit Fristüberschreitungen waren ca. 92,2 Prozent nicht von den Pflegekassen zu vertreten. Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Frist im Einzelfall nicht eingehalten werden konnte. Hierzu zählen z. B. stationäre Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalte des Antragsstellers, Urlaub der Pflegeperson, Feiertage oder Wohnsitz im Ausland.

Rd. 22,2 Tsd. Fristüberschreitungen sind von den Pflegekassen zu vertreten. Das sind 1,6 Prozent aller fristbewährten Begutachtungen. Damit liegt der Anteil um 0,3 Prozentpunkte unter dem des Vorjahres.

Der Großteil der Begutachtungen (77 Prozent) umfasste Regelbegutachtungen, die innerhalb einer 25-Arbeitstagefrist abzuschließen sind. Begutachtungen mit einer 1-Wochen-Frist (Antragssteller befindet sich im Krankenhaus oder einer stationären Reha-Einrichtung) machen 6,4 Prozent der Begutachtungen aus. Begutachtungen mit einer 2-Wochen-Frist1 sind mit 0,1 Prozent nur marginal vertreten. Auf die Fälle mit besonderem Dringlichkeitsbedarf2 und Fälle ohne Frist fallen 2,1 Prozent und bzw. 14,4 Prozent.

(Stand: 31.03.2016)

Insgesamt wurden im Jahr 2015 rund 1,41 Mio. Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vorgenommen. Dies sind ca. 9,3 Prozent mehr im Vergleich zum Vorjahr. 80,5 Prozent (rund 1,14 Mio.) der Begutachtungen wurden fristgerecht bearbeitet.

Von den ca. 275.000 Begutachtungen mit Fristüberschreitungen waren ca. 90,4 Prozent von den Pflegekassen nicht zu vertreten. Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Frist im Einzelfall nicht eingehalten werden konnte. Hierzu zählen z. B. stationäre Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalte des Antragsstellers, Urlaub der Pflegeperson, Feiertage oder Wohnsitz im Ausland.

Rund 26.400 Fristüberschreitungen sind von den Pflegekassen zu vertreten. Das sind 1,9 Prozent aller Begutachtungen. Damit liegt der Anteil um 0,7 Prozentpunkte über dem des Vorjahres.

Der Großteil der Begutachtungen (ca. 93 Prozent) waren Regelbegutachtungen die innerhalb einer 5-Wochenfrist abzuschließen sind. Begutachtungen mit einer 1-Wochen-Frist (Antragssteller befindet sich im Krankenhaus oder einer stationären Reha-Einrichtung) machen ca. 7 Prozent der Begutachtungen aus. Begutachtungen mit einer 2-Wochen-Frist1 sind mit 0,1 Prozent nur marginal vertreten.

(Stand: 31. März 2015)

Insgesamt wurden im Jahr 2014 rund 1,29 Mio. Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vorgenommen. Davon wurden 83,2 Prozent (rund 1,08 Mio.) fristgerecht bearbeitet.

Von den ca. 218.000 Begutachtungen mit Fristüberschreitungen waren ca. 93 Prozent von den Pflegekassen nicht zu vertreten. Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Frist im Einzelfall nicht eingehalten werden konnte. Hierzu zählen z. B. stationäre Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalte des Antragsstellers, Urlaub der Pflegeperson, Feiertage oder Wohnsitz im Ausland.

Rund 15.600 Fristüberschreitungen sind von den Pflegekassen zu vertreten. Das sind 1,2 Prozent aller Begutachtungen. Damit liegt der Anteil um 0,6 Prozentpunkte unter dem des Vorjahres.

Der Großteil der Begutachtungen (ca. 93 Prozent) waren Regelbegutachtungen, die innerhalb einer 5-Wochenfrist abzuschließen sind. Begutachtungen mit einer 1-Wochen-Frist (Antragssteller befindet sich im Krankenhaus oder einer stationären Reha-Einrichtung) machen ca. 7 Prozent der Begutachtungen aus. Begutachtungen mit einer 2-Wochen-Frist1 sind mit 0,1 Prozent nur marginal vertreten.

(Stand: 31. März 2014)

Insgesamt wurden im Jahr 2013 rund 1,29 Mio. Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vorgenommen. Der Großteil der Begutachtung (ca. 90 Prozent) waren Regelfälle mit 5-Wochenfrist. Es folgen Begutachtungen mit 1-Wochen-Frist (Antragssteller befindet sich im Krankenhaus oder einer stationären Reha-Einrichtung), die 10 Prozent der Begutachtungen ausmachen. Begutachtungen mit 2-Wochen-Frist sind mit ca. 0,2 Prozent nur marginal vertreten.

Begutachtungen mit Fristüberschreitungen traten in rund 261.000 Fällen auf, d.h. in ca. 20 von 100 Fällen. Genauer aufgeschlüsselt bedeutet dies: In den Regelfällen mit 5-Wochen-Frist betrug die Quote der Fristüberschreitungen ca. 22 Prozent. Bei den Begutachtungen mit 1-Wochen-Frist wurden in rund 5 Prozent die Fristen überschritten. Bei den Begutachtungen mit 2-Wochen wurden in rund 14 Prozent der Fälle die Fristen überschritten.

Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Frist im Einzelfall nicht eingehalten werden konnte. Hierzu zählen z. B. stationäre Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalte des Antragsstellers, Urlaub der Pflegeperson, Feiertage oder Wohnsitz im Ausland.

Von den 1,29 Mio. Begutachtungen gab es lediglich rund 24.000 Fristüberschreitungen, die von den Pflegekassen zu vertreten sind. Das sind weniger als 2 Prozent aller Begutachtungen.