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Sonstige Vereinbarungen

Nach § 106 Abs. 2 b SGB V vereinbaren die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband Richtlinien zur Durchführung der Zufälligkeitsprüfung in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Richtlinien sind Inhalt der auf der Landesebene abzuschließenden Prüfvereinbarungen nach § 106 Abs. 3 SGB V. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind die Prüfung auf medizinische Notwendigkeit, Effektivität, Qualität und Angemessenheit der Leistungen sowie bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan bzw. Behandlungsplan.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband vereinbaren Richtlinien zur Durchführung der Abrechnungsprüfung. Die Inhalte dieser Vereinbarung sind Bestandteil der jeweils auf der Landesebene abzuschließenden Vereinbarungen zur Abrechnungsprüfung. Dabei prüfen die KZVen die abgerechneten Leistungen bzw. die durchgeführte Behandlung arztbezogen, die Krankenkassen versichertenbezogen auf Plausibilität. Darüber hinaus prüft die Krankenkasse, ob für den zu überprüfenden Zeitraum überhaupt eine Leistungspflicht bestand, d. h. ob der Versicherte tatsächlich bei der entsprechenden Krankenkasse versichert war.

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren als Bestandteil des Bundesmantelvertrags das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragszahnärztlichen Leistungen, insbesondere die Inhalte der im Rahmen der Abrechnung elektronisch zu übermittelnden Daten. Darüber hinaus enthält der Vertrag Regelungen über die Datenlieferungen für die Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen.

Für die Durchführung von Maßnahmen der Individualprophylaxe gelten die Individualprophylaxe-Richtlinien. In den Richtlinien werden die Abrechnung und Vergütung dieser Leistungen geregelt. Darüber hinaus ist dort Näheres zum Umgang mit dem Bonusheft geregelt, das als Nachweis für den Anspruch auf erhöhte Zuschüsse zum Zahnersatz dient.

Als Folge der Einführung des befundbezogenen Festzuschuss-Systems waren auf dem Heil- und Kostenplan zusätzliche Angaben notwendig, die eine vollkommene Neugestaltung des Heil- und Kostenplans erforderten. Die Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan enthält Hinweise über die formale Gestaltung sowie über das einzuhaltende Verfahren bei der Planung und Abrechnung von Zahnersatz-Leistungen. Insbesondere ist dort detailliert aufgeführt, wie die einzelnen Felder des Heil- und Kostenplans korrekt auszufüllen sind. Die Vereinbarung dient damit den Zahnärzten und den Mitarbeitern bei den Krankenkassen als Arbeitsgrundlage und soll einen reibungslosen Ablauf der Planung und Abrechnung von Zahnersatz-Leistungen sowie deren Überprüfung gewährleisten.

Der GKV-Spitzenverband und die KZBV vereinbaren auf Grunde des in § 119b Abs. 2 SGB V enthaltenen Auftrags, insbesondere zur Verbesserung der Qualität der Versorgung, Anforderungen an eine kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung soll eine die besonderen Bedürfnisse von pflegebedürftigen Versicherten berücksichtigende zahnärztliche Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen sicherstellen.

Die Vertragspartner haben durch die Ergänzung des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte und die Aufnahme einer entsprechenden Leistungsposition in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Zahnärzte (BEMA) nach § 87 Abs. 2j SGB V die erforderlichen Voraussetzungen geschaffen.

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