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Richtlinien und Verträge

Die Rahmenvereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung basiert auf dem gesetzlichen Auftrag zur Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum Umfang der Erbringung ambulanter Leistungen durch Telemedizin gemäß § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V. In der Vereinbarung haben sich die Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses auf Eckpunkte geeinigt, die bei der Aufnahme von telemedizinischen Leistungen in den EBM beachtet werden sollen. In der Anlage zur Rahmenvereinbarung sind die Kriterien aufgeführt, die bei der Überprüfung telemedizinischer Leistungen im Rahmen des gesetzlichen Prüfauftrages gemäß § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V zu beachten sind.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) wurde die bisher in § 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen neu strukturiert und regionalisiert.

Der neue § 106b Abs. 1 SGB V sieht vor, dass die Wirtschaftlichkeit der ab dem 01. Januar 2017 verordneten Leistungen anhand von Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der Landesebene geprüft werden soll. In den Vereinbarungen müssen Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten sein.

Richtlinien nach § 106 SGB V

Die Richtlinien zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 106 Abs. 2b SGB V bilden den verbindlichen Rahmen für die Prüfvereinbarungen gemäß § 106 Abs. 3 SGB V. Ziel der Richtlinien ist die Schaffung von rechtssicheren Grundlagen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Interesse der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten, der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Die Richtlinien finden Anwendung auf die selbst erbrachten, verordneten und veranlassten Leistungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten sowie der ärztlich geleiteten Einrichtungen.

Richtlinien nach § 106a SGB V

Gemäß § 106a Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband die Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106 a Abs. 2 SGB V (Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung) sowie nach § 106 a Abs. 3 SGB V (Abrechnungsprüfung der Krankenkassen). Sie regeln die Prüfung der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten sowie der ärztlich geleiteten Einrichtungen.

Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin

Die Bundesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben auf der Grundlage von Artikel 8 Abs. 2 GKV-SolG eine Vereinbarung getroffen, nach der die Krankenkassen zur Sicherung der hausärztlichen Versorgung nach § 73 SGB V die allgemeinmedizinische Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte durch Beteiligung an den Kosten der besetzten eigenständigen Weiterbildungsstellen für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin fördern. Die genauen Modalitäten sind in der Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung festgelegt.

Kurarztverträge

Aus medizinischen Gründen kann der Versicherte erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten in Anspruch nehmen, sofern der Vertragsarzt die ambulante Kur vorschlägt (Anlage 25 Bundesmantelvertrag). Ziel der kurärztlichen Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen in anerkannten Kurorten (§23 Absatz 2 SGB V) ist

  • die Beseitigung einer Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen würde,
  • das Entgegenwirken einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes,
  • die Verhütung von Krankheit oder deren Verschlimmerung oder
  • die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit.

Dabei wird das Prinzip „ambulant vor stationär“ berücksichtigt.

Die Regelung zur vertragsärztlichen Versorgung von Versicherten im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten wird im Vertrag über die kurärztliche Behandlung (Kurarztvertrag) abgebildet.

Psychotherapie-Richtlinien

Die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 6 a des SGB V beschlossenen Richtlinien dienen der Sicherung einer den gesetzlichen Erfordernissen entsprechenden ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie der Versicherten und ihrer Angehörigen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kosten trägt die Krankenkasse. Zur sinnvollen Verwendung der Mittel sind die folgenden Richtlinien zu beachten. Sie dienen als Grundlage für Vereinbarungen, die zur Durchführung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung zwischen den Vertragspartnern abzuschließen sind.

Mit dem Patientenrechtegesetz vom 26. Februar 2013 wurde dem GKV Spitzenverband vorgegeben, in einer Richtlinie allgemeine Vorgaben zur Abgabe der Teilnahmeerklärung in der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b), in der besonderen ambulanten Versorgung (§ 73c) und in der Integrierten Versorgung (§ 140a) zu treffen, die von den Krankenkassen bei ihren Satzungsregelungen zu beachten sind. Dadurch soll eine einheitliche Gewährleistung des Verbraucherschutzes bei der Einschreibung ermöglicht werden. In diesem Zusammenhang wurde den Versicherten insbesondere das Recht eingeräumt, ihre Erklärung zur Teilnahme an diesen besonderen Versorgungsformen innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Die Richtlinie gemäß § 217f Abs. 4a SGB V wurde am 25. November vom Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes beschlossen und vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.

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