Abrechnungsbetrug und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung jedes Jahr Millionenschäden zu. Damit derartiges Fehlverhalten effektiv verfolgt und wirksam geahndet werden kann, wurden bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und ihren Verbänden "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet. Die gesetzliche Rechtsgrundlage bilden § 197a SGB V und § 47a SGB XI.
Die Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen und Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Gemäß § 197a Abs. 2 SGB V kann sich jede Person mit einem Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen an die zuständigen Meldestellen wenden.
Durch einen regelmäßigen Erfahrungsaustausch, an dem die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie Vertreter der Strafverfolgungsbehörden und der Heilberufskammern beteiligt werden, treibt der GKV-Spitzenverband den Aufbau eines bundesweiten Netzwerks gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen weiter voran.
Regelmäßiger Fehlverhaltensbericht mit Forderungen an die Bundesregierung
Der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes berichtet alle zwei Jahre über die Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der Tätigkeitsbericht, der dem Bundesministerium für Gesundheit zuzuleiten ist, führt die Ergebnisse aller gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen zu einer GKV-Gesamtsicht zusammen und leitet daraus aktuelle Positionen und Forderungen ab. Um Fehlverhalten im Gesundheitswesen zukünftig noch effektiver bekämpfen zu können, stehen derzeit folgende Forderungen im Fokus der politischen Arbeit des GKV-Spitzenverbandes:
- Notwendigkeit einer kriminologischen Dunkelfeldstudie: Internationale Studien gehen davon aus, dass der durchschnittliche, monetäre Dunkelfeldschaden durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen zwischen 5 und 10 % der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen betragen könnte. Das wäre in der Bundesrepublik Deutschland ein zweistelliger Milliardenbetrag. Deshalb bedarf es endlich auch für die Bundesrepublik Deutschland einer unabhängigen kriminologischen Studie zum Dunkelfeld von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, um ein belastbares Bild des tatsächlichen Ausmaßes zu erhalten.
- Rechtsgrundlagen zum Einsatz Künstlicher Intelligenz: Im Zeitalter der Digitalisierung muss gesetzlich klargestellt werden, dass die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen ihre Datenbestände auch zentral an einer Stelle zusammenführen dürfen, um datengestützte Verfahren zur Erkennung von Mustern zu entwickeln, die auf Fehlverhalten hindeuten. Dies eröffnet die Möglichkeit, insbesondere mit KI-gestützter Verarbeitung, kassenübergreifend zusammengeführte Datenbestände nach Sachverhalten zu analysieren, die auf Fehlverhalten hindeuten.
- Rechtsgrundlagen zum Aufbau einer Betrugspräventions-Datenbank: Damit die Kranken- und Pflegekassen Fehlverhalten im Gesundheitswesen zukünftig noch effektiver aufdecken können, ist der Aufbau einer kassenübergreifenden Betrugspräventions-Datenbank erforderlich. Der Gesetzgeber muss die gesetzlichen Übermittlungsbefugnisse schaffen, damit nicht nur die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen einander personenbezogene Daten übermitteln dürfen, sondern alle in die Zulassung und Abrechnung eingebundenen Stellen.