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Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen (§106b Abs. 2 SGB V)

Blick von au├čen durch ein Fenster. Im Raum sitzt ein Mann mit vielen Akten.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) wurde die bisher in § 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen neu strukturiert und regionalisiert.

Der neue § 106b Abs. 1 SGB V sieht vor, dass die Wirtschaftlichkeit der ab dem 01. Januar 2017 verordneten Leistungen anhand von Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der Landesebene geprüft werden soll. In den Vereinbarungen müssen Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten sein. Dies gilt auch, wenn Verordnungen im Rahmen von ambulanten oder belegärztlichen am Krankenhaus erbrachten Leistungen erfolgen. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106b SGB V sind grundsätzlich auch ärztlich verordnete Leistungen im Rahmen des Entlassmanagements nach § 39 Abs. 1a SGB V und § 40 Abs. 2 Satz 4 in Verbindung mit § 39 Abs. 1a SGB V, Verordnungen im Rahmen von Leistungen nach § 76 Abs. 1a SGB V, Verordnungen im Rahmen der Ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung sowie durch Hochschulambulanzen, Psychiatrische Institutsambulanzen, Sozialpädiatrische Zentren oder medizinische Behandlungszentren ärztlich verordnete Leistungen. Für diese Bereiche sind jeweils regional Regelungen zur Datenlieferung und zum Kostenersatz zu treffen. Die Vertragspartner von Selektivverträgen können die Prüfungsstellen nach § 106c SGB V mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung der im Rahmen von Selektivverträgen ärztlich verordneten Leistungen beauftragen.

Mindeststandards festgelegt

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben in einer Rahmenvorgabe Mindeststandards für die ab 2017 durchzuführenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen definiert. Die am 1. Dezember 2015 in Kraft tretenden Rahmenvorgaben bestehen aus einem allgemeinen Teil, der für sämtliche verordneten Leistungen Gültigkeit hat. In drei ergänzenden Anlagen werden die Spezifika der Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Arzneimittel, verordneter Heilmittel sowie für die über Arznei- und Heilmittel hinausgehenden ärztlich verordneten Leistungen geregelt. Bestandteil der Rahmenvorgaben sind auch die gemäß § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V ebenfalls auf Bundesebene zu vereinbarenden besonderen Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln. Diese lösen ab 01.01.2017 die noch bis zum 31.12.2016 gültigen bundesweiten Praxisbesonderheiten nach § 84 Absatz 8 SGB V ab.

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