Die voll- und teilstationären Leistungen der ca. 2.000 Krankenhäuser werden über das DRG-System (Diagnosis Related Groups) nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt. Die Grundlagen für die Vergütung voll- und teilstationärer Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen (Psych-Einrichtungen) sind im KHG, in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und in der von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene zu treffenden Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) niedergelegt.
Fallpauschale und Fallmenge
Krankenhäuser bekommen zur Deckung der angefallenen Betriebskosten pro Patient bzw. Krankenhausfall einen pauschalen Euro-Betrag von der Krankenkasse des Patienten, die sogenannte Fallpauschale, überwiesen. Je nach Fall wird diese Pauschale durch eine Bewertungsrelation angepasst. Je höher die Bewertungsrelation, desto mehr Geld wird dem Krankenhaus bezahlt. Schwere Fälle, wie eine Herztransplantation haben eine hohe Bewertungsrelation, leichte Fälle wie eine Blinddarmoperation einen niedrigeren Wert. Fälle in denen der Patient Begleiterkrankungen hat (z. B. Diabetes) oder es Komplikationen gibt, haben oft höhere Werte.
Die genaue Höhe der Fallpauschale bestimmt sich nach dem Behandlungsfall, d. h. nach der dahinter liegenden Bewertungsrelation sowie nach dem bundeslandspezifischen Preis, dem sogenannten Landesbasisfallwert. Multipliziert man die Bewertungsrelation mit dem Preis erhält man den Betrag, den das Krankenhaus von der Krankenkasse für einen bestimmten Patienten überwiesen bekommt.
Je mehr Patienten ein Krankenhaus behandelt, desto mehr Einnahmen erzielt es. Eine maximale Begrenzung der Erlöse gibt es im Krankenhausbereich nicht. Jährlich steigen Fallzahl und Schwere der Fälle im Krankenhausbereich um ca. 3 Prozent.
Landesbasisfallwert
Der Landesbasisfallwert (Preis) wird jährlich auf Landesebene zwischen Krankenkassen und Vertretern der Krankenhäuser verhandelt. Zusammen mit der Anzahl der behandelten Patienten (Fallmenge) bestimmen sie die Einnahmesituation der Krankenhäuser. In den vergangenen Jahren haben die Preisverhandlungen trotz zum Teil hoher Leistungssteigerungen im Durchschnitt immer zu einer Erhöhung des Preises (Landesbasisfallwertes) geführt.
Die Vereinbarung des Preises war bis 2013 nach oben durch die Grundlohnrate begrenzt. Die Preise im Krankenhaus konnten nur analog der gesamtgesellschaftlichen Entwicklung und den davon abhängigen Beitragseinnahmen der Krankenkassen steigen. Das heißt, die Preise im Krankenhausbereich waren sinnvollerweise nach oben mit Bezug auf die Beitragssatzsituation der Krankenkassen begrenzt, die Zahl der behandelten Fälle aber nach oben offen.
Orientierungs- und Veränderungswert: Gesetzliche Neuregelung seit 2013
Als Obergrenze für die Landesbasisfallwerte gilt seit 2013 nicht mehr die Grundlohnrate, sondern ein sogenannter Veränderungswert (Psych-Entgeltgesetz). Er wird in Verhandlungen auf Bundesebene durch den GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbart. Wichtiger Faktor dabei ist der vom statistischen Bundesamt jeweils bis 30. September berechnete Orientierungswert, der die Personal- und Sachkostenentwicklungen im Krankenhausbereich widerspiegelt. Maßgeblich für die Umsetzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in den Krankenhausverhandlungen (§ 71 SGB V) ist die Grundlohnrate, welche das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bis zum 15. September eines jeden Jahres feststellt. Die Grundlohnrate ist die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen.
Unterschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, entspricht der Veränderungswert der Veränderungsrate. Überschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, ermitteln die Vertragsparteien auf Bundesebene die Differenz zwischen beiden Werten und vereinbaren den Veränderungswert gemäß § 9 Absatz 1b Satz 1 und § 9 Absatz 1 Nummer 5 der Bundespflegesatzverordnung. Kommt eine Vereinbarung nicht zu Stande, entscheidet die Bundesschiedsstelle über den Veränderungswert. Der Veränderungswert bildet die Grundlage für die Landesbasisfallwertverhandlungen und stellt die maximale Steigerungsmöglichkeit für den Landesbasisfallwert dar.
Der aktuelle Orientierungswert liegt wie in den Jahren zuvor unter der Grundlohnrate/ Veränderungsrate. Laut Gesetz gilt dann die Grundlohnrate automatisch als Veränderungswert (Meistbegünstigungsklausel).