Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen.

Ergänzend zu Anlage 3 der Festlegungen wird eine weitere Liste veröffentlicht, die jedoch kein Bestandteil der Festlegungen ist. Diese Liste umfasst dem GKV-Spitzenverband bekanntwerdende IK-Wechsel und Fusionen von Krankenhäusern, für deren Vollständigkeit jedoch keine Gewähr übernommen werden kann. Sie hat den Zweck, über zwischenzeitliche Krankenhausfusionen oder IK-Wechsel zu informieren, solange diese nicht sauber und zeitnah im Standortverzeichnis abgebildet werden. Diese Liste wird jeweils bei Bedarf – also unabhängig von Quartals- und Jahresstatistiken – aktualisiert.

Quartalsstatistiken

Die quartalsweisen Auswertungen umfassen Daten zu den Einzelfallprüfungen. Die Veröffentlichung erfolgt jeweils zum Ende des zweiten Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt. Die Auswertungen eines Berichtsquartals enthalten dabei neben den Daten für das vorangegangene Quartal (betrachtetes Quartal) auch Daten, die die Wirkung für das auf das Berichtsquartal folgende Quartal (Anwendungsquartal) entfalten. Über die hier zur Verfügung gestellten Dateien hinaus befindet sich ein webbasiertes Auswertungs-Tool in Vorbereitung.

Quartalsweise Auswertungen

Kommentierung quartalsweise Auswertungen 3. Quartal 2020

In den Auswertungen für das 3. Quartal 2020 kann infolge der mittlerweile verfügbaren Daten erstmals seit Veröffentlichung der Statistiken die realisierte Prüfquote (RPQ) ausgewiesen werden. Im Jahr 2020 beträgt die Prüfquote 5%. Höhere Werte der realisierten Prüfquote können sich ergeben aufgrund der gesetzlichen Regelungen gemäß § 275c Abs. 2 Sätze 6 und 7 SGB V sowie aufgrund der Regelung nach § 275c Abs. 2 Satz 8 SGB V.

Bei geringen Fahlzahlen kann aufgrund der Regelung nach § 275c Abs. 2 Satz 8 SGB V die ermittelte realisierte Prüfquote deutlich höher als 5% ausfallen. Bei einigen Krankenkassen sind zudem Schwierigkeiten in der Zählung aufgetreten, wenn eine Beauftragung beim MD zwar ausgelöst, jedoch keine Prüfung gegenüber dem Krankenhaus eingeleitet wurde. An der Lösung des Softwareproblems wird derzeit gearbeitet. Nach derzeitigem Kenntnisstand werden durch diese Problematik bei einigen Krankenhäusern überhöhte Prüfquoten ausgewiesen, wobei es tatsächlich jedoch nicht zu überzähligen Prüfungen gegenüber den Krankenhäusern gekommen ist. Über alle Krankenhäuser gerechnet wird die Prüfquote dadurch um 0,03 Prozentpunkte zu hoch ausgewiesen.

Die Datenbereitstellung orientiert sich am Verzeichnis der Krankenhausstandorte nach § 293 Abs. 6 SGB V. Wenn Krankenhäuser es versäumen, Fusionen und Schließungen dort vertragsgemäß zu dokumentieren, kann es vorkommen, dass Daten für Krankenhäuser separat bereitgestellt werden, die auf Grund einer Fusion unter einem anderen Hauptinstitutionskennzeichen mitberücksichtigt werden müssten. Dies trifft bspw. zu, wenn ein Krankenhaus mit einem weiteren Krankenhaus fusionierte, im Standortverzeichnis aber weiterhin als eigenständiges Krankenhaus geführt wird. Da zudem im Standortverzeichnis nicht dokumentiert wird, ob es sich bei einem Krankenhaus um eine ausschließlich teilstationär behandelnde Einrichtung handelt, werden auch reine Tageskliniken ausgewiesen, obwohl die Regelungen nach § 275c SGB V für sie nicht gelten.

Jahresstatistiken

Mit dem MDK-Reformgesetz wurden zum 01.01.2020 Quartals- und Jahresstatistiken zur Krankenhausabrechnungsprüfung eingeführt. Die Erarbeitung der Festlegungen zu Statistiken stand unter hohem Zeitdruck und wurde nach den Stellungnahmeverfahren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Medizinischen Diensten fristgemäß zum 31.03.2020 abgeschlossen. Nach kurzfristigen Anpassungen aufgrund des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes erfolgte die Veröffentlichung am 24.04.2020.

Die Zuverlässigkeit der Datenlieferungen und Auswertungen wurde beeinträchtigt durch äußerst kurze gesetzliche Fristen zur Etablierung und Umsetzung der Verfahren sowie die Anwendung der Festlegungen auf einen bereits abgeschlossenen Zeitraum (2019), für den bei den Krankenkassen eine Dokumentation im Sinne der Festlegungen nicht durchgängig bestehen konnte. Testlieferungen für die Jahresstatistik waren aus zeitlichen Gründen nicht möglich. Für das Jahr 2019 können daher Implausibilitäten nicht ausgeschlossen werden.

Als Grundlage der Lieferverpflichtung für die Krankenkassen dient das Krankenhausstandortverzeichnis. Dieses enthält auch Tagesklinken, die keine vollstationären Patienten behandeln. Die Tageskliniken sind im Standortverzeichnis nicht als solche ausgewiesen und können aus der Statistik somit nicht entfernt werden. Ein Teil der wenigen Lieferausfälle ist auf diese Konstellationen zurückzuführen.

Weitere Informationen zur Datenqualität finden Sie im Tabellenblatt ‚Info‘ in der Datei Statistikdaten nach § 17c Abs. 6 Satz 1 - 2019.xlsx.