Pflegebudget

Seit 2020 werden die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Die Ausgestaltung des neuen Finanzierungsrahmens ab 2020 war durch die gesetzlichen Änderungen im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) notwendig geworden und stellt die nachhaltigste Veränderung im DRG-System seit seiner Einführung dar.

Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und neue Vergütung

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband sowie der PKV-Verband haben nach § 17b Absatz 4 KHEntgG auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln. Hierfür waren insbesondere erstmals bis zum 31.01.2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 01.01.2019 anzuwenden.

Die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem sind erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern; auf dieser Grundlage ist die Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2020) bis zum 30.09.2019 abzuschließen. Die auszugliedernden Pflegepersonalkosten sind bis zum 30.09.2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll- oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und der Katalog ist jährlich weiterzuentwickeln. Dieser Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a KHEntgG anzuwenden.

Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs sind die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen in geeigneter Weise zu veröffentlichen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband sowie der PKV-Verband berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a KHEntgG auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31.08. 2022 einen Zwischenbericht und zum 31.08.2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.

Doppelfinanzierungsproblematik der Pflegekosten

Innerhalb eines Kalkulationsjahres sind die Pflegepersonalkosten um rund 1,6 Mrd. Euro gestiegen. Ein Teil des Kostenanstiegs im Bereich der Pflege lässt sich durch die Tarifentwicklung (ca. 430 bis 470 Mio. Euro), die Umsetzung des Pflegestellen-Förderprogramms (ca. 420 Mio. Euro) und die Entwicklung im Bereich der Aufnahmestationen und Ambulanzen (ca. 100 bis 135 Mio. Euro) erklären. Es ist jedoch zu befürchten, dass von den verbleibenden Kostensteigerungen ein Teil durch Verlagerung von Kosten aus dem aG-DRG-Budget in das Pflegebudget verschoben wurde, welches eine Doppelbelastung der GKV bedeuten würde.

Anfang November 2020 wurde zwischen Deutscher Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband ein Kompromiss ausgearbeitet, der die Verlagerungseffekte eingrenzt und die grundsätzliche Frage nach der Abgrenzung des Pflegebudgets angeht: Für 2021 wird das aG-DRG-Systems um 200 Mio. Euro bereinigt. Des Weiteren sieht der Kompromiss eine Schärfung der Abgrenzungsvorgaben für das Pflegebudget auf Basis der Berufsabgrenzung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) vor. Die Abgrenzungsvorgaben sollen bereits für die Vereinbarungen der Pflegebudgets 2020 Anwendung finden. Hierzu wird auf Bundesebene eine Empfehlung für die Verhandlung der Pflegebudgets 2020 geschlossen. Bereits abgeschlossene Pflegebudgetvereinbarungen sind davon nicht berührt. Für den Vereinbarungszeitraum 2021 wuerden die Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und die Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung erneut angepasst. Darüber hinaus soll in einer gemeinsamen Initiative eine gesetzliche Anpassung des vorläufigen Pflegeentgeltwertes auf einen Betrag von 163,09 Euro ab dem 01.01.2021 vorgeschlagen werden.

2020 waren die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser erstmalig aus den DRG-Fallpauschalen auszugliedern und parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip zu finanzieren. Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben war auf Bundesebene zunächst eine eindeutige bundeseinheitliche Definition der Pflegepersonalkosten bis Ende Januar 2019 zu treffen, die auch für die Vereinbarung der Pflegebudgets vor Ort verbindlich war.

Inhaltlich haben sich die Vertragsparteien im Rahmen der Ausgliederungsvereinbarung eng an den gesetzlichen Vorgaben und der Gesetzesbegründung gehalten. So erfolgte bei der Abgrenzung der Pflegepersonalkosten grundsätzlich eine Orientierung an den Vorgaben der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV). Daneben waren notwendige Vorgaben des Kalkulationshandbuches des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Abgrenzung von Pflegepersonalkosten handlungsleitend für alle Krankenhäuser, um eine möglichst hohe Kongruenz der Bundes- und Ortsebene zu gewährleisten.

Die Geltungsdauer dieser Vereinbarung wurde auf das Jahr 2020 begrenzt.

Die Vertragsparteien sind sich einig, dass auch für das Jahr 2021 Festlegungen auf Bundesebene notwendig sind. Die Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung für den Pflegesatzzeitraum 2021 sowie die Anlagen wurden angepasst und am 04.03.2020 konsentiert.

Um die aktuellen Budgetverhandlungen für das Jahr 2020 von Konfliktpotenzial zu befreien, wurde am 18.12.2020 zwischen der DKG und dem GKV-Spitzenverband eine weitere Anpassung der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung vereinbart. Für das Jahr 2020 konnte eine Empfehlung für die Zuordnung der Pflegepersonalkosten nach der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung abgestimmt werden. Dafür wird in den Anpassungen insbesondere der Pflegebegriff auf Basis der in der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) genannten Berufsgruppen geschärft. Darüber hinaus wurde z. B. eine Klarstellung zu den Personalgruppen der „Sonstigen Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ erzielt.

Die Anlagen der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung werden an die entsprechenden Neuregelungen angepasst.

In der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung wurde u. a. vereinbart, nach Vorliegen des InEK-Konzeptes zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System Grundsätze zur Weiterentwicklung des Vergütungssystems in einer Grundlagenvereinbarung zu vereinbaren. Die weitestgehend auf diesem Konzept aufbauende Grundlagenvereinbarung legt Grundsätze sowohl für das künftige aG-DRG-System (G-DRG-System ohne Pflegepersonalkosten) als auch für die Finanzierung der Pflegepersonalkosten fest. Es wurde vereinbart, dass die InEK-Kalkulation auch in 2020 auf Basis der Vollkosten (100 %-Ansatz) erfolgt und in einem lernenden System Verbesserungen der Abbildung im aG-DRG-System und bei der Pflegeerlösabbildung schrittweise in einem mehrjährigen Prozess umzusetzen sind.

Zudem wurde die Ausgestaltung des Pflegeerlöskataloges festgelegt, der ab 2020 für die Abzahlung des Pflegebudgets als zusätzliche Spalte im bestehenden DRG-Katalog dargestellt wird. Somit erhält jede DRG eine Bewertungsrelation für „Pflege am Bett je Tag“. Es wird dementsprechend zu jeder DRG einen spezifischen Tagessatz geben; die Abrechnung von Pflegepersonalkosten über Zusatzentgelte ist nicht vorgesehen. Das entspricht dem Modell einer „integralen Vergütung“ und verhindert weitgehend die schwer kalkulierbaren Belastungsverschiebungen zwischen den Krankenkassen.

Darüber hinaus werden im Rahmen dieser Vereinbarung erste Abrechnungsgrundsätze ab dem Jahr 2020 vorgegeben.

Mit dem Ziel, mit Einführung des Pflegebudgets den zukünftig verzichtbaren Dokumentationsaufwand von Pflegeleistungen abzuschaffen und hierdurch die Pflege zu entlasten, waren bis Ende Februar 2019 OPS-Kodes zu benennen, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets für das Vergütungssystem nicht mehr benötigt werden.

Um stabile Rahmenbedingungen für die erstmalige Ausgliederung der Pflegpersonalkosten zu gewährleisten, kommt der Verfügbarkeit des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) eine besondere Bedeutung zu. Um eine Belastung des Kalkulationsprozesses und der Kalkulationsergebnisse zu verhindern, hatte das BMG klargestellt, dass der PKMS im Jahr 2020 weiterhin anwendbar ist und im Jahr 2021 nicht weiter zum Einsatz kommen soll.

Wesentliche Inhalte der Vereinbarung vom 23.09.2019 sind die Vorgaben zu den für die Ermittlung des Pflegebudgets vorzulegenden Unterlagen sowie die Festlegungen zum Rückzahlungsmechanismus bei nicht zweckentsprechender Mittelverwendung.

1. Änderungsvereinbarung

Im Rahmen einer Ergänzungsvereinbarung, die am 25.11.2019 zwischen den Vertragsparteien abgestimmt werden konnte, wurde neben der Ermittlung des Pflegeentgeltwertes insbesondere auch der Umgang mit den Jahresüberliegern 2019/2020 bei der Ausgleichsberechnung geeint.

2. Änderungsvereinbarung

Im Rahmen der Vereinbarung des DRG-Fallpauschalensystems 2021 wurde Ende Oktober 2020 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Eckpunktepapier zur Zuordnung von Pflegepersonalkosten und zur Normierung des aG-DRG-Systems vereinbart (siehe Erläuterungen zur Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung). Dies beinhaltet unter anderem eine Schärfung der Abgrenzungsvorgaben für das Pflegebudget auf Basis der Begriffsbestimmung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV). Damit sind die in der PpUGV genannten Berufsgruppen nun im Pflegebudget berücksichtigungsfähig. Die Bereiche der „sonstigen Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ sind dabei in der Höhe auf die Anzahl der Vollkräfte im Jahresdurchschnitt 2018 begrenzt (Referenzwert 2018), darüberhinausgehendes Pflegepersonal aus diesen Rubriken kann stattdessen bei den pflegeentlastenden Maßnahmen in Höhe der hierdurch eingesparten Pflegepersonalkosten berücksichtigt werden. Die entsprechende Regelung wurde inhaltsgleich für den Vereinbarungszeitraum 2020 als Empfehlungsvereinbarung und für den Vereinbarungszeitraum 2021 als Änderungsvereinbarung zur Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung am 18.12.2020 beschlossen (siehe Erläuterungen zur Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung). Beide Vereinbarungen sehen vor, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene für diese Klarstellungen angepasste Anlagen der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung zur Verfügung stellen. Die Anpassung der Anlagen wurde in der 2. Änderungsvereinbarung vom 22.04.2021 festgelegt und umfasst im Wesentlichen folgende Punkte:

  • Differenzierte Darstellungen der Vollkräfte (VK) und Kosten in den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ unter Berücksichtigung der VK-Referenzwerte 2018 (Anlagen 4 bis 7)
  • Klarstellung zu einem redaktionellen Fehler der Empfehlungsvereinbarung für 2020 bzw. Änderungsvereinbarung für 2021 zur Berücksichtigung der Berufsgruppen der Rettungsassistenten bzw. Rettungssanitäter
  • Erweiterung der Herleitung des Pflegebudgets um weitere Abzugspositionen zur Vermeidung von Doppelfinanzierung (Anlagen 4.1 und 4.2)

Die Verwendung der Formulare ist verpflichtend ab dem 01.05.2021 für die Pflegebudgetverhandlungen auf Grundlage der Empfehlung für 2020 sowie generell für die Verhandlungen für 2021 auf Grundlage der geänderten Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung.

3. Änderungsvereinbarung

Mit dem am 20.07.2021 in Kraft getretenen Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) wurde in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 8 KHEntgG festgelegt, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene kurzfristig eine einheitliche Form festlegen zur Dokumentation der Höhe des auf Krankenhausebene vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets. In der 3. Änderungsvereinbarung vom 30.08.2021 wurde in einer neuen Anlage 4.4 das entsprechende Vereinbarungsblatt ergänzt, das die wesentlichen vereinbarten Rechengrößen (Kosten und Vollkräfte differenziert nach Berufsgruppen) inklusive der entsprechenden Informationen zu den notwendigen Erlös- und Kostenausgleichen enthält.

Daneben wurden mit dem GVWG und den in Kraft getretenen gesetzlichen Vorgaben auch Unsicherheiten zum Umfang der Testate beseitigt. Vor diesem Hintergrund wurde die nun nicht mehr aktuelle Anlage 5 der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung (Muster für ein Wirtschaftsprüfertestat) in der Änderungsvereinbarung zunächst ausgesetzt.

4. Änderungsvereinbarung

Mit dem GVWG wurden auch Unsicherheiten zum Umfang der Wirtschaftsprüfertestate beseitigt und sowohl im Gesetz als auch in der Gesetzesbegründung klarer umrissen. Vor diesem Hintergrund wurde die zu dem Zeitpunkt nicht mehr aktuelle Anlage 5 der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung (Muster für ein Wirtschaftsprüfertestat) in der 3. Änderungsvereinbarung zunächst ausgesetzt. Die notwendigen Anpassungen der Anlage 5 erfolgte mit der 4. Änderungsvereinbarung vom 09.11.2021.