Pflegebudget

Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz wurde im November 2022 festgelegt, dass im Pflegebudget ab dem Jahr 2025 ausschließlich Pflegepersonal zu berücksichtigen ist, welches in § 17b Absatz 4a KHG aufgezählt wird. Diese Berufsgruppen wurden mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz Ende Dezember 2022 um die Hebammen erweitert. Neben Pflegefachkräften und Pflegehilfskräften werden damit auch Hebammen ab dem Vereinbarungsjahr 2025 über die Pflegebudgets finanziert. Die bislang strittigen „Sonstigen Berufe“ werden ab 2025 wieder vollständig über DRG-Fallpauschalen vergütet. Aufgrund dieser gesetzlichen Änderung waren Anpassungen der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung notwendig Mit der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung vom 22.05.2023 wurde die Voraussetzung für eine vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) durchzuführende Neuausgliederung der Pflegepersonalkosten im Jahr 2025 geschaffen. Insbesondere waren Regelungen für die nachrichtliche Ausweisung der Hebammen in den Wirtschaftsprüfertestaten notwendig, die in den Übergangsjahren 2023 und 2024 bis zur Berücksichtigung der Hebammen im Pflegebudget in 2025 greifen.

Die Vorgaben zur Abgrenzung der für das Pflegebudget relevanten Personalkosten werden in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung geregelt. Die für das Jahr 2022 wesentlichen Anpassungen ergeben sich aus der Einführung der Übergangspflege (§ 29e SGB V) sowie aus den bisherigen Regelungen zur Berücksichtigung des sonstigen Personals maximal bis zum Personalbestand 2018 (Kappungsgrenze).

Für die Übergangspflege wurde vereinbart, dass die auf diese Leistung entfallenden Kosten und Stellen auf der Grundlage der tatsächlichen Kosten abgegrenzt werden; alternativ ist eine Abgrenzung auf Basis der für die Übergangspflege erzielten Erlöse möglich. Eine Abgrenzung auf Erlösbasis setzt allerdings voraus, dass die an den Verhandlungen beteiligten Krankenkassen diesem Vorgehen zustimmen.

Ende 2020 wurde mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Kompromiss zur Berücksichtigung des sonstigen Personals (Hilfskräfte ohne pflegebezogene Ausbildung) vereinbart. Grundlage der Einigung war die Einführung eines Referenzwertes für das sonstige Personal auf der Basis des tatsächlichen Personalbestandes 2018. Entsprechend dieser Regelung kann sonstiges Personal bis zum Referenzwert in das Pflegebudget eingerechnet werden, sofern es in der unmittelbaren Versorgung der Patientinnen und Patienten am Bett eingesetzt wird. In der Umsetzung zeigten sich jedoch einige Probleme bei der Berechnung des Referenzwertes. Entsprechend der Hinweise und Anregungen aus der Praxis wurden die Abgrenzungsvorgaben angepasst.

2020 waren die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser erstmalig aus den DRG-Fallpauschalen auszugliedern und parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip zu finanzieren. Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben war auf Bundesebene zunächst eine eindeutige bundeseinheitliche Definition der Pflegepersonalkosten bis Ende Januar 2019 zu treffen, die auch für die Vereinbarung der Pflegebudgets vor Ort verbindlich war.

Inhaltlich haben sich die Vertragsparteien im Rahmen der Ausgliederungsvereinbarung eng an den gesetzlichen Vorgaben und der Gesetzesbegründung gehalten. So erfolgte bei der Abgrenzung der Pflegepersonalkosten grundsätzlich eine Orientierung an den Vorgaben der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV). Daneben waren notwendige Vorgaben des Kalkulationshandbuches des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Abgrenzung von Pflegepersonalkosten handlungsleitend für alle Krankenhäuser, um eine möglichst hohe Kongruenz der Bundes- und Ortsebene zu gewährleisten.

Die Geltungsdauer dieser Vereinbarung wurde auf das Jahr 2020 begrenzt.

Die Vertragsparteien sind sich einig, dass auch für das Jahr 2021 Festlegungen auf Bundesebene notwendig sind. Die Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung für den Pflegesatzzeitraum 2021 sowie die Anlagen wurden angepasst und am 04.03.2020 konsentiert.

Um die aktuellen Budgetverhandlungen für das Jahr 2020 von Konfliktpotenzial zu befreien, wurde am 18.12.2020 zwischen der DKG und dem GKV-Spitzenverband eine weitere Anpassung der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung vereinbart. Für das Jahr 2020 konnte eine Empfehlung für die Zuordnung der Pflegepersonalkosten nach der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung abgestimmt werden. Dafür wird in den Anpassungen insbesondere der Pflegebegriff auf Basis der in der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) genannten Berufsgruppen geschärft. Darüber hinaus wurde z. B. eine Klarstellung zu den Personalgruppen der „Sonstigen Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ erzielt.

Die Anlagen der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung werden an die entsprechenden Neuregelungen angepasst.

In der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung wurde u. a. vereinbart, nach Vorliegen des InEK-Konzeptes zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System Grundsätze zur Weiterentwicklung des Vergütungssystems in einer Grundlagenvereinbarung zu vereinbaren. Die weitestgehend auf diesem Konzept aufbauende Grundlagenvereinbarung legt Grundsätze sowohl für das künftige aG-DRG-System (G-DRG-System ohne Pflegepersonalkosten) als auch für die Finanzierung der Pflegepersonalkosten fest. Es wurde vereinbart, dass die InEK-Kalkulation auch in 2020 auf Basis der Vollkosten (100 %-Ansatz) erfolgt und in einem lernenden System Verbesserungen der Abbildung im aG-DRG-System und bei der Pflegeerlösabbildung schrittweise in einem mehrjährigen Prozess umzusetzen sind.

Zudem wurde die Ausgestaltung des Pflegeerlöskataloges festgelegt, der ab 2020 für die Abzahlung des Pflegebudgets als zusätzliche Spalte im bestehenden DRG-Katalog dargestellt wird. Somit erhält jede DRG eine Bewertungsrelation für „Pflege am Bett je Tag“. Es wird dementsprechend zu jeder DRG einen spezifischen Tagessatz geben; die Abrechnung von Pflegepersonalkosten über Zusatzentgelte ist nicht vorgesehen. Das entspricht dem Modell einer „integralen Vergütung“ und verhindert weitgehend die schwer kalkulierbaren Belastungsverschiebungen zwischen den Krankenkassen.

Darüber hinaus werden im Rahmen dieser Vereinbarung erste Abrechnungsgrundsätze ab dem Jahr 2020 vorgegeben.

Mit dem Ziel, mit Einführung des Pflegebudgets den zukünftig verzichtbaren Dokumentationsaufwand von Pflegeleistungen abzuschaffen und hierdurch die Pflege zu entlasten, waren bis Ende Februar 2019 OPS-Kodes zu benennen, die zu streichen sind, da sie nach Einführung des Pflegebudgets für das Vergütungssystem nicht mehr benötigt werden.

Um stabile Rahmenbedingungen für die erstmalige Ausgliederung der Pflegpersonalkosten zu gewährleisten, kommt der Verfügbarkeit des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) eine besondere Bedeutung zu. Um eine Belastung des Kalkulationsprozesses und der Kalkulationsergebnisse zu verhindern, hatte das BMG klargestellt, dass der PKMS im Jahr 2020 weiterhin anwendbar ist und im Jahr 2021 nicht weiter zum Einsatz kommen soll.

Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz wurde im November 2022 festgelegt, dass im Pflegebudget ab dem Jahr 2025 ausschließlich Pflegepersonal zu berücksichtigen ist, welches in § 17b Absatz 4a KHG aufgezählt wird. Diese Berufsgruppen wurden mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz Ende Dezember 2022 um die Hebammen erweitert. Neben Pflegefachkräften und Pflegehilfskräften werden damit auch Hebammen ab dem Vereinbarungsjahr 2025 über die Pflegebudgets finanziert. Die bislang strittigen „Sonstigen Berufe“ werden ab 2025 wieder vollständig über DRG-Fallpauschalen vergütet. Aufgrund dieser gesetzlichen Änderung waren Anpassungen der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung notwendig. Mit der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung vom 22.05.2023 haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, die bisher im Pflegebudget geltenden Regelungen zur Berücksichtigungsfähigkeit des Personals der „Sonstigen Berufe“ oberhalb des Referenzwertes 2018 über „Pflegeentlastende Maßnahmen“ für die Jahre 2023 und 2024 beizubehalten.

Der weitere Vereinbarungsbedarf zu den Einzelheiten der Verhandlung der Pflegebudgets ab 2025, der aus den oben genannten Gesetzgebungsverfahren resultiert, wird zeitnah umgesetzt

Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung vom 21.03.2022

Für die krankenhausindividuellen Budgetverhandlungen haben die Vertragsparteien auf Bundesebene die Vereinbarung zur Ausgestaltung der näheren Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen, zu schließen. Für das Budgetjahr 2022 wurde die Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung von den Vertragsparteien auf Bundesebene an neue gesetzliche Regelungen, insbesondere zu den vorzulegenden Unterlagen, angepasst.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) wurde die Übergangspflege im Krankenhaus gemäß § 39e SGB V als neue Leistung der GKV im Jahr 2021 eingeführt. Mit der Einführung der Übergangspflege ist eine Ergänzung der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung notwendig, da diese Leistungen, die im Anschluss an eine akutstationäre Behandlung im Krankenhaus für längstens zehn Tage erbracht werden können, vom Pflegebudget abgegrenzt werden müssen. Eine weitere Abzugsposition der Kosten für Übergangspflege wurde eingefügt.

Die bisherigen Regelungen zur Berücksichtigung des sonstigen Personals bis maximal zum Personalbestand 2018 (Kappungsgrenze) wurden konkretisiert.

Des Weiteren wurden nicht mehr notwendige Aspekte zur Ausgliederung redaktionell angepasst und bereinigt.

Änderungsvereinbarung vom 27.03.2023

Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) vom 07.11.2022 hat der Gesetzgeber die Vertragsparteien beauftragt, für die Jahre ab 2025 erstmals bis zum 31.12.2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der in § 17b Absatz 4a KHG benannten Berufsgruppen zu berücksichtigen sind. Diese Berufsgruppen wurden mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) vom 20.12.2022 um die Hebammen erweitert.

Für die anstehende Normierung empfahl sich eine Anpassung der beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) einzureichenden Wirtschaftsprüfertestate für 2022. Es bedarf einer differenzierteren Ausweisung der Vollkräfte und Kosten insbesondere bei den Hebammen sowie auch bei den Sozialassistenten und zahnmedizinischen Fachangestellten.

Die Anpassungen in der Änderungsvereinbarung betreffen lediglich die Anlage 5 (Formular zur Übermittlung der testierten Daten nach § 6a Absatz 3 Satz 4 KHEntgG) zur Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung 2022, welche die Grundlage für die einzureichenden Testate darstellt.

Es werden weitere Anpassungen im Rahmen der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung sowohl in den Übergangsjahren 2023/2024 als auch für 2025 notwendig.

Wesentliche Inhalte der Vereinbarung vom 23.09.2019 sind die Vorgaben zu den für die Ermittlung des Pflegebudgets vorzulegenden Unterlagen sowie die Festlegungen zum Rückzahlungsmechanismus bei nicht zweckentsprechender Mittelverwendung.

1. Änderungsvereinbarung

Im Rahmen einer Ergänzungsvereinbarung, die am 25.11.2019 zwischen den Vertragsparteien abgestimmt werden konnte, wurde neben der Ermittlung des Pflegeentgeltwertes insbesondere auch der Umgang mit den Jahresüberliegern 2019/2020 bei der Ausgleichsberechnung geeint.

2. Änderungsvereinbarung

Im Rahmen der Vereinbarung des DRG-Fallpauschalensystems 2021 wurde Ende Oktober 2020 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Eckpunktepapier zur Zuordnung von Pflegepersonalkosten und zur Normierung des aG-DRG-Systems vereinbart (siehe Erläuterungen zur Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung). Dies beinhaltet unter anderem eine Schärfung der Abgrenzungsvorgaben für das Pflegebudget auf Basis der Begriffsbestimmung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV). Damit sind die in der PpUGV genannten Berufsgruppen nun im Pflegebudget berücksichtigungsfähig. Die Bereiche der „sonstigen Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ sind dabei in der Höhe auf die Anzahl der Vollkräfte im Jahresdurchschnitt 2018 begrenzt (Referenzwert 2018), darüberhinausgehendes Pflegepersonal aus diesen Rubriken kann stattdessen bei den pflegeentlastenden Maßnahmen in Höhe der hierdurch eingesparten Pflegepersonalkosten berücksichtigt werden. Die entsprechende Regelung wurde inhaltsgleich für den Vereinbarungszeitraum 2020 als Empfehlungsvereinbarung und für den Vereinbarungszeitraum 2021 als Änderungsvereinbarung zur Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung am 18.12.2020 beschlossen (siehe Erläuterungen zur Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung). Beide Vereinbarungen sehen vor, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene für diese Klarstellungen angepasste Anlagen der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung zur Verfügung stellen. Die Anpassung der Anlagen wurde in der 2. Änderungsvereinbarung vom 22.04.2021 festgelegt und umfasst im Wesentlichen folgende Punkte:

• Differenzierte Darstellungen der Vollkräfte (VK) und Kosten in den Rubriken „sonstige Berufe“ und „ohne Berufsabschluss“ unter Berücksichtigung der VK-Referenzwerte 2018 (Anlagen 4 bis 7)
• Klarstellung zu einem redaktionellen Fehler der Empfehlungsvereinbarung für 2020 bzw. Änderungsvereinbarung für 2021 zur Berücksichtigung der Berufsgruppen der Rettungsassistenten bzw. Rettungssanitäter
• Erweiterung der Herleitung des Pflegebudgets um weitere Abzugspositionen zur Vermeidung von Doppelfinanzierung (Anlagen 4.1 und 4.2)

Die Verwendung der Formulare ist verpflichtend ab dem 01.05.2021 für die Pflegebudgetverhandlungen auf Grundlage der Empfehlung für 2020 sowie generell für die Verhandlungen für 2021 auf Grundlage der geänderten Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung.

3. Änderungsvereinbarung

Mit dem am 20.07.2021 in Kraft getretenen Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) wurde in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 8 KHEntgG festgelegt, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene kurzfristig eine einheitliche Form festlegen zur Dokumentation der Höhe des auf Krankenhausebene vereinbarten Pflegebudgets sowie der wesentlichen Rechengrößen zur Herleitung der vereinbarten, im Pflegebudget zu berücksichtigenden Kosten und der Höhe des Pflegebudgets. In der 3. Änderungsvereinbarung vom 30.08.2021 wurde in einer neuen Anlage 4.4 das entsprechende Vereinbarungsblatt ergänzt, das die wesentlichen vereinbarten Rechengrößen (Kosten und Vollkräfte differenziert nach Berufsgruppen) inklusive der entsprechenden Informationen zu den notwendigen Erlös- und Kostenausgleichen enthält.

Daneben wurden mit dem GVWG und den in Kraft getretenen gesetzlichen Vorgaben auch Unsicherheiten zum Umfang der Testate beseitigt. Vor diesem Hintergrund wurde die nun nicht mehr aktuelle Anlage 5 der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung (Muster für ein Wirtschaftsprüfertestat) in der Änderungsvereinbarung zunächst ausgesetzt.

4. Änderungsvereinbarung

Mit dem GVWG wurden auch Unsicherheiten zum Umfang der Wirtschaftsprüfertestate beseitigt und sowohl im Gesetz als auch in der Gesetzesbegründung klarer umrissen. Vor diesem Hintergrund wurde die zu dem Zeitpunkt nicht mehr aktuelle Anlage 5 der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung (Muster für ein Wirtschaftsprüfertestat) in der 3. Änderungsvereinbarung zunächst ausgesetzt. Die notwendigen Anpassungen der Anlage 5 erfolgte mit der 4. Änderungsvereinbarung vom 09.11.2021.