Psychiatrie

Der Zeitplan sieht eine budgetneutrale Einführung des neuen Vergütungssystems im Jahre 2013 vor. Damit ist der Katalog der Tagespauschalen und die Vereinbarung für das System noch im Jahr 2012 auf Basis von Kalkulations- und Leistungsdaten des Datenjahres 2011 zu vereinbaren.

Bereits seit dem Jahr 2010 besteht eine Dokumentationspflicht für die nach OPS-Ziffern zu erfassenden Behandlungsleistungen (inkl. der Einstufung aller Patienten nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV)), um vorbereitend eine Probekalkulation zu ermöglichen. Des Weiteren soll geprüft werden,

• ob für bestimmte Leistungsbereiche andere Abrechnungseinheiten eingeführt werden können
• ob die Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) integriert werden können.

Die Selbstverwaltungspartner haben mit der Vereinbarung vom 30.11.2009 die Grundstrukturen sowie in einer Ergänzungsvereinbarung vom 16.03.2012 die Eckpunkte zur Einführung des neuen Entgeltsystems festgelegt.

Die vom Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und GKV-Spitzenverband formulierten Grundsätze zur Ausgestaltung des ordnungspolitischen Rahmens zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen nach § 17d KHG vom 29.03.2011 sehen im Kern die Schaffung einer leistungsorientierten Vergütung in einem finanziell stabilen Rahmen vor und konkretisieren diese Forderung in zehn Leitlinien für die Gestaltung des gesetzlichen Ordnungsrahmens.

DKG, PKV und GKV-Spitzenverband hatten das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im November 2013 beauftragt, in Ergänzung zum derzeitigen Verfahren der Katalogentwicklung weitere tagesbezogene Analysen durchzuführen und nach Lösungen zu suchen, damit Erlös- und Aufwandsverlauf für die Patientengruppen nicht extrem auseinanderfallen. In die Prüfung sollten auch tagesbezogene Vergütungskomponenten einbezogen werden. Auf dieser Basis wurden im April 2014 Vorgaben für die Weiterentwicklung des PEPP-Vergütungssystems vereinbart.

Wesentliche Kritikpunkte wurden aufgegriffen und in der Systementwicklung berücksichtigt. Die tagesbezogenen Kostenverläufe auf Basis der Kalkulationsdaten der Krankenhäuser zeigen deutlich höhere Kosten an den ersten Tagen der Behandlung. Bei der Berücksichtigung aller Pflegetage (einschließlich des Entlassungstages) sind die mittleren Kosten insbesondere bei kürzerer Verweildauer niedriger, die Degression damit deutlich geringer. Durch Änderungen in der Ausgestaltung der Vergütungsstufen und der damit verbundenen Korrekturverfahren soll ein verbesserter Leistungs- und Aufwandsbezug erreicht werden. Der erhöhte Betreuungsaufwand von Patienten im weiteren Verlauf der Behandlung kann durch ergänzende tagesbezogene Vergütungen für Intensivbehandlung und 1:1-Betreuung sachgerechter abgebildet werden. Die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene haben eine gesonderte Vergütung von Leistungen der hochaufwendigen Diagnostik aufgrund der ungelösten Anreizproblematik zum jetzigen Zeitpunkt abgelehnt. Dringlich ist zudem die Weiterentwicklung der Leistungsdokumentation.

Die Forderungen nach einer Verlängerung der Optionsphase oder gar nach dem Ende des neuen Vergütungssystems verkennen, dass es zur Einführung eines leistungsorientierten Entgeltsystems keine vernünftige gesundheitspolitische Alternative gibt. Die vorliegende PEPP-Version ist nur ein Anfang. PEPP ist als lernendes System konzipiert. Die Kalkulationen müssen tagesgenauer werden, die Klassifikationen medizinisch gehaltvoller. Die damit verbundene kontinuierliche Weiterentwicklung des Vergütungssystems hängt entscheidend von der Beteiligung der Krankenhäuser am System ab, d. h. es muss angewendet werden. Eine längere Optionsphase prolongiert den ohnehin schon langfristig angelegten Zeitplan, ohne die Transparenz der psychiatrischen Versorgung als entscheidende Basis einer sachgerechten Weiterentwicklung zu verbessern.

Mit der Einführung des PEPP-Entgeltsystems in der stationären psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung im Jahr 2013 hat der Gesetzgeber das Ziel verfolgt, mehr Transparenz über das Leistungsgeschehen und mehr Leistungsgerechtigkeit in der Vergütung zu erreichen.

Der GKV-Spitzenverband hat zusammen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Privaten Krankenversicherung zum 28.06.2019 einen Bericht erstellt, der die Auswirkungen der Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems in der Psychiatrie und Psychosomatik, die ersten Anwendungserfahrungen mit dem neuen Entgeltsystem sowie Information über die Anzahl und ersten Erkenntnisse zu den Modellvorhaben nach § 64b SGB V zusammenführt.

Der Bericht gibt einen kurzen Überblick über die Einführung des PEPP-Entgeltsystems, fasst die bisherigen Ergebnisse der PEPP-Begleitforschung sowie der PEPP-Katalogentwicklung zusammen und gibt den aktuellen Sachstand zu den Themen Psychiatrische Institutsambulanzen, Psych-PV-Nachweise sowie Modellvorhaben für psychisch erkrankte Menschen wieder.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wurde das PEPP-Entgeltsystem in seiner Struktur und Umsetzung weitreichend überarbeitet. Der Bericht beschreibt den Erkenntnisstand zum Zeitpunkt der Erstellung.

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) wird ab dem Jahr 2020 für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser ein leistungsbezogener Vergleich eingeführt. Die Vertragsparteien auf Bundesebene regeln in der Psych-Krankenhausvergleichs-Vereinbarung die Datengrundlage, die Darstellung der Ergebnisse, die Definition der Vergleichsgruppen, die Datenübermittlung an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) sowie die Zugangsrechte für die Anwender des Krankenhausvergleichs. Der Vergleich basiert auf den vereinbarten Leistungen und Entgelten der Budgetvereinbarungen, den Angaben zur vereinbarten Personalausstattung sowie weiterer struktureller Merkmale der Krankenhäuser.

Der Vergleichsergebnisse werden den Vertragsparteien auf der Ortsebene in elektronischer Form über ein Datenportal des InEK bereitgestellt. Zusätzlich werden wesentliche Ergebnisse für die Öffentlichkeit auch auf der Homepage des InEK zur Verfügung gestellt.

Verfahren der Ersatzdatenlieferung

Der § 7 der Psych-Krankenhausvergleichs-Vereinbarung sieht die Möglichkeit für Kassen vor, die vereinbarten AEB-Daten ersatzweise im InEK-Datenportal hochzuladen, sofern das lieferpflichtige Krankenhaus die AEB-Daten nicht innerhalb einer definierten Lieferfrist übermittelt. Aufgrund der Rechtsunsicherheit kam es in der Folge nur in Einzelfällen zu einer ersatzweisen Übermittlung der AEB-Daten durch die Krankenkassen. Dadurch waren die Vollständigkeit und Belastbarkeit der Daten und letztendlich die Durchführbarkeit des leistungsbezogenen Vergleichs gefährdet.

Der Gesetzgeber hat daraufhin im Juli 2020 eine Ergänzung des § 4 Absatz 2 BPflV mit dem Ziel vorgenommen, hierdurch das Verfahren der Ersatzdatenlieferung rechtssicher auszugestalten. Die 1. Änderungsvereinbarung vom 14.12.2020 aktualisiert das Verfahren der Ersatzlieferungen gemäß § 7 Psych-Krankenhausvergleichs-Vereinbarung und passt es an die gesetzlichen Vorgaben an.

Erweiterung des Krankenhausvergleichs um Kostendaten ab 2027

Mit dem GKV‑Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24.07.2026 sind zukünftig auch die Kostendaten beim Krankenhausvergleich zu berücksichtigen. Der GKV-Spitzenverband hat die Vereinbarung nach § 9 Absatz 1 Nummer 9 BPflV zu den näheren Einzelheiten des leistungsbezogenen Vergleichs nach § 4 BPflV (Psych-Krankenhausvergleichs-Vereinbarung)am 30.06.2026 mit Wirkung zum 31.12.2026 gekündigt. Durch die Kündigung der Vereinbarung wird beabsichtigt, rechtzeitig die Voraussetzungen für eine Neuvereinbarung zu schaffen und eine verzögerungsfreie Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben in den Budgetverhandlungen sicherzustellen.