Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Das Bild zeigt einen Mann, der eine rote Karte hochhält.

Abrechnungsbetrug und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung jedes Jahr Millionenschäden zu. Damit dieses Fehlverhalten effektiver verfolgt und konsequent geahndet werden kann, wurden bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihren Verbänden und beim GKV-Spitzenverband "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet. Die gesetzliche Rechtsgrundlage bilden § 197a SGB V und § 47a SGB XI.

Diese Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen und Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Ergibt die Prüfung, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, ist unverzüglich die Staatsanwaltschaft zu unterrichten.

Typische Indikatoren für ein Fehlverhalten im Gesundheitswesen stellen z.B. die folgenden Fallgruppen dar:

  • Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen („Luftleistungen“/„Luftrezepte“);
  • Abrechnung von nicht mit einer notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen;
  • Rezept- und/ oder Verordnungsfälschung;
  • Unzulässige Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Vertragsärzten (§ 128 SGB V);
  • Zuweisungen von Versicherten gegen Entgelt
  • Missbrauch von Krankenversichertenkarten

Gemäß § 197a Abs. 2 SGB V kann sich jede Person mit einem Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen an die insoweit zuständigen externen Meldestellen wenden. Dafür bestehen folgende Möglichkeiten:

Wenn Sie bei einer gesetzlichen Kranken- und Pflegekasse versichert sind, sollten Sie sich mit einem Hinweis auf Fehlverhalten stets an die bei ihrer Kranken- oder Pflegekasse eingerichtete Fehlverhaltensbekämpfungsstelle wenden, am besten direkt an die Kontakte in dieser Liste der Ansprechpersonen (PDF, 230 KB).

Sofern Sie einen Hinweis auf vertrag(zahn)ärztliches Fehlverhalten im Gesundheitswesen melden wollen, können Sie sich auch an die insoweit originär zuständige Fehlverhaltensbekämpfungsstelle der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen des betreffenden Bundeslandes wenden.

Schließlich können sich Hinweisgeber auch an den GKV-Spitzenverband wenden. Schildern Sie uns den Sachverhalt am besten direkt über unser speziell dafür eingerichtetes Hinweisgeber-Formular. Ihr Hinweis wird im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen vertraulich behandelt. Sie können selbstverständlich anonym bleiben. Bitte machen Sie stets möglichst detaillierte Angaben zu Art und Umfang des Fehlverhaltens, zu den beteiligten Personen und / oder Einrichtungen sowie zum Ort und Zeitraum, damit eine erfolgversprechende Prüfung Ihres Hinweises möglich ist.

Hinweise zum Ausfüllen

Bitte beachten vor dem Ausfüllen des Hinweisgeber-Formulars noch folgende Hinweise:

1. Behandlungsfehler

Hinweise die einen Behandlungsfehler betreffen, melden Sie bitte stets bei Ihrer zuständigen Krankenkasse. Nach § 66 SGB V ist Ihre Krankenkasse für die Unterstützung bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen zuständig, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind.

Wir weisen Sie in diesem Zusammenhang außerdem auf das kostenfreie und neutrale Beratungsangebot der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland gGmbH (UPD) hin.

2. Beschwerden über Ihre Kranken- und Pflegekasse

Auch für Versichertenbeschwerden, die ein laufendes Widerspruchsverfahren oder sozialgerichtliches Klageverfahren betreffen, ist der GKV-Spitzenverband nicht zuständig. Wenn Sie mit einer Verwaltungsentscheidung Ihrer Kranken- und Pflegekasse nicht einverstanden sind oder einen Fehler in deren Verwaltungshandeln vermuten, besteht jedoch die Möglichkeit, eine Eingabe an die Aufsichtsbehörde zu richten. Zuständige Aufsichtsbehörde für alle bundesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung.

Dokumente und Links

Online-Formular für Hinweise