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Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Das Bild zeigt einen Mann, der eine rote Karte hochhält.

Abrechnungsbetrug, Untreue, Korruption und korruptives Verhalten fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung große finanzielle Schäden zu. Mit den §§ 197a SGB V, 47a SGB XI wurde eine Rechtsgrundlage geschaffen, dass diese und weitere Formen von Fehlverhalten im Gesundheitswesen effektiver verfolgt und geahndet werden können. Bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihren Verbänden und beim GKV-Spitzenverband wurden „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet.

Diese Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen und Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Typische Indikatoren sind z.B. die folgenden Fallgruppen:

  • Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen („Luftleistungen“/„Luftrezepte“);
  • Abrechnung von nicht mit einer notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen;
  • Rezept- und/oder Verordnungsfälschung;
  • Unzulässige Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Vertragsärzten (§ 128 SGB V);
  • Zuweisungen von Versicherten gegen Entgelt
  • Missbrauch von Krankenversichertenkarten

Ergibt die Prüfung, dass insoweit ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, ist unverzüglich die Staatsanwaltschaft zu unterrichten.

Zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgabe arbeiten die Ermittlungs- und Prüfungsstellen sowohl kassenartenübergreifend untereinander, als auch mit den Kassenärztlichen Vereinigungen sowie den Trägern der Sozialhilfe zusammen. Gemeinsam mit allen bereitstehenden Akteuren treibt der GKV-Spitzenverband den Aufbau eines bundesweiten Netzwerks gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen weiter voran.

Gem. §§ 197a Abs. 2 SGB V, 47a SGB XI kann sich jede Person mit einem glaubhaften Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen an die zuständige Kranken- oder Pflegekasse, ihre Verbände oder an den GKV-Spitzenverband wenden!

Sofern Sie sich an den GKV-Spitzenverband wenden, schildern Sie uns den Sachverhalt am besten schriftlich oder direkt über unser speziell dafür eingerichtetes Hinweisgeber-Formular. Ihr Hinweis wird im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen vertraulich behandelt. Sie können selbstverständlich anonym bleiben. Bitte machen Sie stets möglichst detaillierte Angaben zu Art und Umfang des Fehlverhaltens, zu den beteiligten Personen und / oder Einrichtungen sowie zum Ort und Zeitraum, damit eine erfolgversprechende Prüfung Ihres Hinweises möglich ist.

Für schriftliche Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen:

GKV-Spitzenverband Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Reinhardtstraße 28, 10117 Berlin
Fax +4930-20628883199

Online-Formular für Hinweisgeber