Abrechnungsprüfung

Mit dem Ziel des Gesetzgebers, Transparenz zum Abrechnungs- und Prüfgeschehen zu schaffen, ist für den GKV-Spitzenverband aufgrund des MDK-Reformgesetzes die Verpflichtung verbunden, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zu erstellen und zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten waren bis zum 31.03.2020 die Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG zu treffen.

Der GKV-Spitzenverband hat die näheren Einzelheiten – nach Durchführung des gesetzlich vorgegebenen Stellungnahmeverfahrens mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Medizinischen Diensten – zum 31.03.2020 festgelegt. Aufgrund des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes war eine Anpassung der Festlegungen erforderlich, die Aktualisierung der Festlegungen erfolgte zum 17.04.2020.

Aufgrund gesetzlicher Änderungen durch das 2. Bevölkerungsschutzgesetz sowie der mittlerweile bestehenden Erfahrungen durch die Datenlieferungen, -auswertungen und Veröffentlichungen im Jahr 2020 wurden weitere Anpassungen der Festlegungen erforderlich. Diese sind mit Wirkung ab dem 01.01.2021 anzuwenden.

Gegenüber dem im Jahr 2020 veröffentlichten Stand der Festlegungen wurden Anpassungen insbesondere vorgenommen

• zur Datenmeldung bei Krankenkassenfusionen,
• bezüglich des gesetzlich bedingt späteren Zeitpunktes der Wirksamkeit abrechnungsgüteabhängiger Prüfquoten und der Aufschläge zu fehlerhaften Abrechnungen,
• zur Konkretisierung zur Abgrenzung von Datenfeldern zwecks einheitlicher Handhabung bei den Datenlieferungen (teilweise unter Ergänzung der Verwendung von Schlüsselausprägungen gemäß Anlage 2 der § 301–Vereinbarung), sowie
• zur Übernahme der Datenmeldungen durch die AOKs (stellvertretend für alle Krankenkassen) für Anzeigen bei den Landesbehörden nach § 275c Absatz 2 Satz 7 SGB V zur Öffnung von Prüfquoten.

Vorgenommene Änderungen in den beiden Hauptdokumenten ziehen jeweils Folgeänderungen in den zugehörigen Anlagen 1 (Datensatzbeschreibung) und 2 (Prüfungen Ladestrecke) nach sich. In der Anlage 2 wurden zudem Prüfungen ergänzt, um die Qualität der Datenlieferungen weiter zu verbessern. Inhaltlich unverändert bleibt die Anlage 3 (IK-Überleitungstabelle).

Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie hat der GKV-Spitzenverband mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) am 02.04.2020 eine Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung mit Wirkung zum 01.01.2020 vereinbart. Sie gilt für Abrechnungsprüfungen, die bis 31.12.2020 eingeleitet werden. Zeitgleich wurden gemeinsame Hinweise für die gleichlautende Information der Krankenhäuser und Krankenkassen abgestimmt.

Aufgrund der durch die COVID-19-Pandemie fortbestehenden Situation in Krankenhäusern haben sich der GKV-Spitzenverband und DKG am 17.11.2020 auf eine Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung verständigt. Diese tritt zum 01.01.2021 in Kraft und gilt für Abrechnungsprüfungen, die bis 31.03.2021 eingeleitet werden. Damit sollen sowohl Krankenhäuser als auch Krankenkassen und Medizinische Dienste in der aktuellen Situation fortgesetzt durch die längeren Fristen entlastet werden.

Angesichts der andauernden COVID-19-Pandemie haben GKV-Spitzenverband und DKG am 22.03.2021 eine Verlängerung der Laufzeit vereinbart. Von der 2. Fortschreibung umfasst sind Fälle, für die bis zum 30.06.2021 eine Abrechnungsprüfung eingeleitet wird. Wesentlicher Gehalt der Fortschreibung bleibt damit unverändert die vorübergehende Beibehaltung verlängerter Fristen für die Unterlagenübermittlung der Krankenhäuser an den Medizinischen Dienst (MD), für Rechnungskorrekturen und für die Leistungsentscheidung der Krankenkassen nach MD-Prüfung. Die Vertragspartner haben die Möglichkeit, sich bis zum 15.06.2021 auf eine erneute Verlängerung der Laufzeit zu verständigen.

Nach der Verabschiedung des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes besteht § 275c SGB V in angepasster Form fort. Abrechnungsprüfungen sind im Jahr 2020 pro Quartal nur noch mit bis zu 5 % der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen möglich.

Die Situation hinsichtlich der Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern ist vor dem Hintergrund der Coronapandemie geprägt von teilweisen Absagen der Prüfungen, von Schwierigkeiten bei der Fristwahrung, aber auch von verstärkter Umstellung der Begehungen vor Ort auf Begutachtungen nach Aktenlage.

Der GKV-Spitzenverband hat daher eine Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) geschlossen, die rückwirkend ab 01.04.2020 in Kraft tritt und für Abrechnungsprüfungen gilt, die bis 31.12.2020 eingeleitet werden. Sie dient insbesondere dazu, sowohl Krankenhäuser als auch Krankenkassen und Medizinische Dienste in der aktuellen Situation durch längere Fristen zu entlasten. Gleichzeitig soll die Umsetzung der neu festgelegten Prüfquote in einem vertretbaren Zeitraum erfolgen.

Die nachfolgenden Hinweise haben die Vereinbarungspartner der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) – Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. und GKV-Spitzenverband – im Zusammenhang mit dem Abschluss der Ergänzungsvereinbarung untereinander abgestimmt. Sie dienen der einheitlichen Umsetzung der Regelungen der Ergänzungsvereinbarung durch die Krankenhäuser und die Krankenkassen sowie die Medizinischen Dienste.

1. Fristen in Fällen der Wandlung von Vor-Ort-Begehungen in Prüfungen nach Aktenlage bei bereits eingeleiteten MDK-Prüfungen

Bei der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur PrüfvV steht die Entlastung der Krankenhäuser durch eine Verlängerung der Unterlagenübermittlungsfrist sowie die daraus folgende Anpassung der Frist für die Leistungsentscheidung der Krankenkassen im Vordergrund. Die Unterlagenübermittlungsfrist wird hierzu auf 28 Wochen verlängert.

Dabei wurden auch Regelungen für Abrechnungsprüfungen getroffen, die bis 31.03.2020 gegenüber den Krankenhäusern eingeleitet waren und noch nicht abgeschlossen sind (Artikel 2 der Ergänzungsvereinbarung). So kann für bereits eingeleitete MDK-Prüfungen bei Bedarf eine unkomplizierte Wandlung von Vor-Ort-Begehungen in Prüfungen nach Aktenlage erfolgen. Sofern eine solche Wandlung erfolgt, soll den Krankenhäusern zur Übermittlung der Unterlagen an die MDK ebenfalls die verlängerte Frist von 28 Wochen zur Verfügung stehen. Gleichzeitig verlängert sich die Frist für die Krankenkassen zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung auf 16 Monate. Die Verlängerung der Unterlagenübermittlungsfrist darf aber nicht dazu führen, dass eine Prüfung durch den MDK sowie eine leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse innerhalb der laufenden Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV unmöglich wird. Da die Übermittlung der Unterlagen durch das Krankenhaus Voraussetzung für die Prüfung durch den MDK und die Erstellung des Gutachtens ist, kann die Krankenkasse erst danach ihre abschließende Entscheidung treffen. Insofern erfordert die Systematik der PrüfvV nach der Übermittlung der Unterlagen durch das Krankenhaus einen ausreichenden Zeitraum für die Prüfung durch den MDK nach Aktenlage und die Entscheidung der Krankenkasse. Die Vereinbarungspartner der Ergänzungsvereinbarung gehen daher übereinstimmend davon aus, dass sich in Fällen der Wandlung von Vor-Ort-Begehungen in Prüfungen nach Aktenlage die 16 Monatsfrist für die Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten um die Zeitspanne zwischen dem Zugang der Unterlagenanforderung des MDK beim Krankenhaus und dem Zugang der Unterlagen des Krankenhauses beim MDK verlängert. Die Zeit, die das Krankenhaus innerhalb der Frist nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV von 28 Wochen benötigt, um die Unterlagen an den MDK zu übermitteln, wird also am Ende der Frist von 16 Monaten nach § 8 Satz 3 PrüfvV für die Entscheidung der Krankenkasse angefügt. Selbstverständlich steht es den Beteiligten frei, die jeweiligen Fristen nicht auszuschöpfen.

2. Stornierung von Prüfungen durch die Krankenkasse

Durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.03.2020 wird die quartalsbezogene Prüfquote im Jahr 2020 gemäß § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V von 12,5 Prozent auf 5 Prozent reduziert. Da ausweislich der Gesetzesbegründung zum COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz die reduzierte Prüfquote bereits für das erste Quartal 2020 gilt, sieht die Ergänzungsvereinbarung die Realisierung der nachträglichen Reduzierung der Prüfquote für das erste Quartal 2020 durch die Krankenkassen bis spätestens zum 31.05.2020 gegenüber den Krankenhäusern vor (Artikel 4 der Ergänzungsvereinbarung). Die Auswahl der zu stornierenden Fälle obliegt dabei weder dem Krankenhaus noch dem MDK, sondern allein der Krankenkasse als „Herrin des Prüfverfahrens“.

Die Vereinbarungspartner stimmen darin überein zu empfehlen, dass unter Berücksichtigung der bereits entstandenen Aufwände vorrangig diejenigen Prüfverfahren von den Krankenkassen storniert werden sollten, in denen nicht schon eine Vor-Ort-Prüfung stattgefunden hat oder im Rahmen einer Prüfung nach Aktenlage bereits Unterlagen durch das Krankenhaus an den MDK übermittelt wurden.

3. Keine Aufwandspauschale bei Stornierung von Prüfverfahren

Zwischen den Vereinbarungspartnern besteht Einigkeit, dass bei der nachträglichen Reduzierung der Prüfquote aufgrund des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V auf stornierte Prüfverfahren keine Anwendung findet. Für diese Prüfverfahren fallen somit keine Aufwandspauschalen an. Die stornierte Prüfung ist zu behandeln, als ob sie nicht eingeleitet wurde.

Für das Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband eine ab dem 01.01.2020 geltende Übergangsvereinbarung geschlossen. Diese regelt für bis zum 31.12.2019 in ein Krankenhaus aufgenommene Patienten die unveränderte Fortgeltung der bisherigen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) und für ab dem 01.01.2020 in ein Krankenhaus aufgenommene Patienten die Fortgeltung der bisherigen PrüfvV mit bestimmten Maßgaben.

Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie hat der GKV-Spitzenverband mit der DKG am 02.04.2020 eine Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung mit Wirkung zum 01.01.2020 vereinbart. Sie gilt für Abrechnungsprüfungen, die bis 31.12.2020 eingeleitet werden. Zeitgleich wurden gemeinsame Hinweise für die gleichlautende Information der Krankenhäuser und Krankenkassen abgestimmt.

Aufgrund der durch die COVID-19-Pandemie fortbestehenden Situation in Krankenhäusern hat sich der GKV-Spitzenverband am 17.11.2020 mit der DKG auf eine Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung verständigt. Diese tritt zum 01.01.2021 in Kraft und gilt für Abrechnungsprüfungen, die bis 31.03.2021 eingeleitet werden. Sie dient dazu, sowohl Krankenhäuser als auch Krankenkassen und Medizinische Dienste in der aktuellen Situation fortgesetzt durch die längeren Fristen zu entlasten. Die Vertragspartner haben die Möglichkeit, sich bis zum 15.03.2021 über eine Verlängerung der Laufzeit zu verständigen.

Entsprechend der Neuregelung des § 17c KHG im Beitragsschuldengesetz war durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und den GKV-Spitzenverband bis zum 31.03.2014 eine Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V zu schließen. Die unter Beteiligung der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG vereinbarte Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) war zum 01.09.2014 in Kraft getreten und gilt für alle Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Nach der Kündigung der Vereinbarung durch die DKG mit Wirkung zum 31.12.2015 haben die Vertragsparteien umgehend Neuverhandlungen aufgenommen. Im Februar 2016 konnten sich DKG und GKV-Spitzenverband auf eine neue Prüfverfahrensvereinbarung sowie eine Vereinbarung zur elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern (Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV) einigen. Die neue Prüfverfahrensvereinbarung trat zum 01.01.2017 in Kraft, während die Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV bereits mit ihrer Unterzeichnung die notwendigen Voraussetzungen für die Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V schaffte. Die entsprechenden Dokumentationen hierzu können unter www.gkv-datenaustausch.de abgerufen werden.

Mit Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes am 01.01.2020 wurde in das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) der neue § 19 „Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen“ aufgenommen. Diesen Schlichtungsausschuss bilden der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfARM) sind Mitglieder ohne Stimmrecht. Für die Geschäftsführung des Schlichtungsausschusses wird eine Geschäftsstelle errichtet, die insbesondere die Vorbereitung der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses und die Information über dessen Entscheidungen vornimmt. Die Geschäftsstelle wird vom InEK geführt; es erlässt zu diesem Zweck eine Geschäftsordnung.

Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung. Der Schlichtungsausschuss kann vom GKV-Spitzenverband, der PKV, der DKG, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, den Landeskrankenhausgesellschaften, den Krankenkassen, den Krankenhäusern, den Medizinischen Diensten, den mit Kodierung von Krankenhausleistungen befassten Fachgesellschaften, dem Bundesministerium für Gesundheit und dem unparteiischen Vorsitzenden angerufen werden.

Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses gelten für die zugelassenen Krankenhäuser, die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste für die Erstellung oder Prüfung von Krankenhausabrechnungen für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die Veröffentlichung der Entscheidung folgenden Monats in das Krankenhaus aufgenommen werden, und für die Krankenhausabrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst sind.

Der Schlichtungsausschuss entscheidet bis zum 31.12.2020 über die zwischen der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling bis zum 31.12.2019 als strittig festgestellten Kodierempfehlungen.

Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sind zu veröffentlichen und gelten als Kodierregeln. Gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene ist der Sozialrechtsweg gegeben.

§ 275 Abs. 1c SGB V beinhaltet seit Jahren eine einseitige Regelung zu Lasten der Krankenkassen. Führt die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zu entrichten. Die Aufwandspauschale war zum 01.04.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in Höhe von 100 Euro eingeführt worden. Zum 01.04.2009 wurde die Aufwandspauschale durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) auf 300 Euro angehoben. Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern werden - auch aufgrund dieser Regelung - durch Krankenkassen und Krankenhäuser kontrovers diskutiert. Die Krankenkassen werden für zu häufige Prüfungen kritisiert und durch die asymmetrische Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c SGB V reglementiert. Der GKV-Spitzenverband fordert die symmetrische Ausgestaltung der Aufwandspauschale.