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Die Krankenkassen sind verpflichtet, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen.
Mit dem Beitragsschuldengesetz wurde die Selbstverwaltung auf Bundesebene beauftragt, Vereinbarungen zu Fragen der Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern zu treffen, die künftig Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vermeiden bzw. reduzieren sollen. Davon umfasst sind Regelungen zum Einzelfallprüfverfahren (§ 17c Abs. 2 KHG), die Errichtung eines Schlichtungsausschusses auf Bundesebene (§ 17c Abs. 3 KHG) sowie die Erprobung eines neuen Prüfverfahrens (§ 17c Abs. 4a KHG).
Entsprechend der Neuregelung des § 17c KHG im Beitragsschuldengesetz war durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und den GKV-Spitzenverband bis zum 31.03.2014 eine Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V zu schließen. Die unter Beteiligung der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG vereinbarte Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) war zum 01.09.2014 in Kraft getreten und gilt für alle Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Nach der Kündigung der Vereinbarung durch die DKG mit Wirkung zum 31.12.2015 haben die Vertragsparteien umgehend Neuverhandlungen aufgenommen. Im Februar 2016 konnten sich DKG und GKV-Spitzenverband auf eine neue Prüfverfahrensvereinbarung sowie eine Vereinbarung zur elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern (Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV) einigen. Die Prüfverfahrensvereinbarung tritt zum 01.01.2017 in Kraft, während die Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV bereits jetzt die notwendigen Voraussetzungen für die Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V schafft, so dass die 13. Fortschreibung umgesetzt und zum 01.01.2017 in Kraft treten kann. Die entsprechenden Dokumentationen hierzu können unter www.gkv-datenaustausch.de abgerufen werden.
Bis zum 31.12.2016 gelten die bisherige Prüfverfahrensvereinbarung und die zugehörigen Umsetzungshinweise des GKV-Spitzenverbandes fort.
Aufgabe des Schlichtungsausschusses Bund ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung. Wann die Grundsätzlichkeit von Kodier- und Abrechnungsfragen und damit die Zuständigkeit des Schlichtungsausschusses Bund gegeben ist, hat der Gesetzgeber nicht ausgeführt. Die Vereinbarungspartner haben deshalb eine klarstellende Regelung in die Vereinbarung über die Bildung des Schlichtungsausschusses aufgenommen. Die Vereinbarung ist zum 01.01.2014 in Kraft getreten.
§ 275 Abs. 1c SGB V beinhaltet seit Jahren eine einseitige Regelung zu Lasten der Krankenkassen. Führt die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zu entrichten. Die Aufwandspauschale war zum 01.04.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in Höhe von 100 Euro eingeführt worden. Zum 01.04.2009 wurde die Aufwandspauschale durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) auf 300 Euro angehoben. Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern werden - auch aufgrund dieser Regelung - durch Krankenkassen und Krankenhäuser kontrovers diskutiert. Die Krankenkassen werden für zu häufige Prüfungen kritisiert und durch die asymmetrische Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c SGB V reglementiert. Der GKV-Spitzenverband fordert die symmetrische Ausgestaltung der Aufwandspauschale. Die Faktenblätter vom 24.04.2013 und 06.06.2014 enthalten die Positionen des GKV-Spitzenverbandes und aktuelle Daten zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern.
Der MDS berät den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen Versorgungs-, Leistungs- und Strukturfragen der Krankenversicherung sowie in Fragen der sozialen Pflegeversicherung.
