Fragen und Antworten zu DRG

DRGs (Diagnosis Related Groups) fassen eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen- und Prozedurenkombinationen zu Gruppen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand in möglichst auch medizinisch-klinisch homogenen Gruppen zusammen. Zusätzlich werden bei der Eingruppierung weitere Kriterien herangezogen:

  • Nebendiagnosen
  • Geschlecht
  • Alter
  • Aufnahmegewicht (bei Neugeborenen)
  • Beatmungsstunden
  • Entlassungsgrund
  • Verweildauer

DRGs sollen dabei generell folgenden Kriterien Rechnung tragen (vgl. Fetter, R. B.: Hospital Payment based on diagnosis-related groups; in: Journal of the Society for Health systems, Vol. 3, No. 4 (1992), S. 4 – 15):

  • Orientierung an routinemäßig dokumentierten Informationen
  • Überschaubarkeit der Fallgruppen
  • Erfassung aller stationären Krankenhausfälle
  • Kostenhomogenität der einzelnen Gruppen
  • medizinische Homogenität der einzelnen Gruppen

In DRG-Systemen wird jeder Fall nur einer DRG zugeordnet. Die Zuordnung erfolgt durch einen DRG-Grouper - ein Softwareprogramm, das aus einer definierten Menge an Parametern und einem vorgegebenen Algorithmus genau eine DRG bestimmt. Durch die Berücksichtigung von Haupt- und Nebendiagnosen trägt das System auch unterschiedlichen Schweregraden der Krankenhausfälle Rechnung.

Jede DRG hat eine Bewertungsrelation (cost weight), auch Relativgewicht genannt. Die Summe der Bewertungsrelationen aller erbrachten G-DRGs ist der Case Mix (CM). Der Case Mix Index (CMI) eines Krankenhauses ist der Case Mix geteilt durch die Fallzahl. Er gibt die durchschnittliche ökonomische Fallschwere der Krankenhausfälle wieder.

Die erste deutsche DRG-Version war eine quasi unveränderte Übernahme der australischen AR-DRG-Klassifikation, bei der lediglich das australische Prozeduren- und Diagnosesystem durch das deutsche ICD-OPS-System ersetzt wurde und erste deutsche Relativgewichte an die Stelle der australischen traten. Seither hat eine umfangreiche Überarbeitung begonnen, die völlig unabhängig von der australischen Weiterentwicklung war. Sieht man von der Nomenklatur und der Methodik zur Berücksichtigung von Nebenerkrankungen ab, ist das deutsche DRG-System mittlerweile kaum mehr mit dem australischen DRG-System vergleichbar.

Die Anpassungen an das deutsche Leistungsgeschehen erfolgt jährlich regelgebunden und datengetrieben. Dieses Vorgehen wird häufig unter dem Schlagwort „lernendes System“ zusammengefasst. Die Datengrundlage für die Fallkalkulationen besteht aus rund 200 Krankenhäusern sowie einem Gesamtdatenbestand aller Behandlungsfälle aller deutschen Kliniken (sog. 21er Datenbestand nach § 21 KHEntgG).

Die Weiterentwicklung des Systems stellt sich vornehmlich als eine Präzisierung der Abbildung verschiedener Behandlungsbereiche dar. Die wesentlichen Schritte, die Details der Kalkulation und die DRG-Notation sind den jährlichen Abschlussberichten des DRG-Institutes (Institut für Entgelte im Krankenhaus – InEK) und den Definitionshandbüchern zu entnehmen.

Ausgangspunkt für den Beschluss des Gesetzgebers zur Einführung eines möglichst vollständigen „pauschalierenden Entgeltsystems“ waren die Erfahrungen mit den Anreizen tagesbezogener Vergütung über Pflegesätze und die kurze Phase der Vergütung über Fallpauschalen und Sonderentgelte als Vorläufer des deutschen DRG‑Systems (G-DRG). Sie wird hier noch einmal kurz dargestellt.

Durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 und die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) von 1973 wurde in den Krankenhäusern das Selbstkostendeckungsprinzip zur Vergütung von Krankenhausleistungen eingeführt. Die Vergütung des einzelnen Krankenhauses erfolgte grundsätzlich kostendeckend durch pauschale „tagesgleiche Pflegesätze“, wenn notwendig auch mit der Möglichkeit nachträglicher Kostenerstattung (retrospektive Selbstkostendeckung auf der Basis der tatsächlich entstandenen Kosten). Es war aus diesem Grund für das einzelne Krankenhaus kaum möglich, finanzielle Verluste zu machen.

Ab 1986 entfiel zwar die retrospektive Selbstkostendeckung zugunsten prospektiv verhandelter Pflegesätze (flexible Budgetierung), am Grundsatz der Selbstkostendeckung änderte sich hingegen nichts. Für jedes Krankenhaus wurde ab 1986 gemäß § 5 Abs. 1 BPflV ein allgemeiner Pflegesatz zwischen den einzelnen Krankenhäusern und den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden auf Ortsebene vereinbart. Die Gefahr, mit dem prospektiv verhandelten Budget nicht auszukommen, blieb eher theoretisch, da die „tagesgleichen Pflegesätze“ für das Krankenhaus kostendeckend waren.

Folge dieser Finanzierung war, dass unwirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser keinen Anreiz hatten, effizienter zu arbeiten, und bereits effizient arbeitende Krankenhäuser für ihre Effizienz nicht belohnt wurden. Die Vergütung nach tagesgleichen Pflegesätzen führte außerdem zu im internationalen Vergleich bedeutend längeren Liegezeiten in deutschen Krankenhäusern.

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993 und - wichtiger - der Änderung der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) 1995 wurde die teilweise Abschaffung der Selbstkostendeckung beschlossen. Die einzelnen Krankenhäuser hatten nunmehr lediglich noch einen Anspruch auf "leistungsgerechte Erlöse". Es wurden ein einheitlicher Basispflegesatz für alle nichtmedizinischen Leistungen des Krankenhauses sowie Abteilungspflegesätze für die medizinischen und pflegerischen Leistungen verbindlich vorgegeben. Neben den tagesgleichen Pflegesätzen wurden ab 1996 bestimmte (überwiegend chirurgische) Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen und Sonderentgelte pauschaliert vergütet. Allerdings betraf dies lediglich rund 20 bis 25 Prozent aller Krankenhausleistungen. Die verbleibenden Leistungen des „Restbudgets“ wurden weiter über einen tagesgleichen Pflegesatz vergütet (Mischsystem).

Die Vergütung der Krankenhäuser wurde durch die Einführung eines „gedeckelten Budgets“ – also einer Begrenzung der verfügbaren finanziellen Mittel der Krankenhäuser – an die Entwicklung der Grundlohnsumme gebunden. Ausgangspunkt hierfür bildeten die 1992 vereinbarten Budgets. In dieser Phase war es grundsätzlich möglich, dass Krankenhäuser auch Gewinne oder Defizite machten.

Folge dieser Finanzierung war eine Fortschreibung historischer Budgets: Trotz prinzipiell gleicher Vergütung für Fallpauschalen und Sonderentgelte bestimmte sich die Finanzausstattung eines Krankenhauses durch die früher im Rechtsrahmen der Selbstkostendeckung festgeschriebenen Budgets. Die Fallpauschalen und Sonderentgelte führten zwar in Verbindung mit einem Ausbau der Qualitätssicherungsmaßnahmen zu mehr Transparenz und effizientem Mitteleinsatz in der stationären Versorgung, aber die Grundidee, über eine Ausweitung des Fallpauschalanteils zu einer leistungsgerechten Vergütung zu kommen, scheiterte. Es gelang den Selbstverwaltungspartnern (Krankenkassen und Krankenhausgesellschaft) nicht, durch Erweiterung des Fallpauschalkataloges den Anteil der Fallpauschalen an den Krankenhausausgaben spürbar zu erhöhen.

Das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) sah vor, ab 2003 ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17 Abs. 1 KHG). Alle voll- und teilstationären Krankenhausleistungen, mit Ausnahme von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, sollen über diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) vergütet werden.

Mit der DRG-Einführung verfolgte der Gesetzgeber folgende Ziele:

  • Verkürzung der Verweildauern der Patienten im Krankenhaus
  • Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung
  • leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser
  • mehr Transparenz über Leistungen und Kosten der Krankenhäuser
  • mehr Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander
  • Förderung des Strukturwandels
  • Umsetzung des Prinzips „Geld folgt Leistung“ bei Strukturveränderungen im Krankenhausbereich und bei Patientenwanderungen zwischen Krankenhäusern

Um eine lange, möglicherweise erfolglose Entwicklungsphase für das neue Fallpauschalsystem zu vermeiden, sollte ein international bereits eingesetztes SDRG-System genutzt werden. Konkret wurde der gemeinsamen Selbstverwaltung (Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam mit dem Verband der privaten Krankenversicherung, Deutsche Krankenhausgesellschaft) mit Frist zum 30.06.2000 vorgegeben, ein

  • durchgängiges, leistungsorientiertes, pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen, dass
  • Komplexitäten und Komorbiditäten mit abbildet, einen
  • praktikablen Differenzierungsgrad aufweist,
  • voll- und teilstationäre Leistungen einbezieht,
  • bundeseinheitliche Regeln für Fallgruppen, Bewertungsrelationen und Zu- und Abschläge vorsieht,
  • nach Regionen differenziert sein kann und sich
  • an einem international eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRGs) orientiert.

Soweit die Selbstverwaltungspartner bis zu der gesetzten Frist keine Entscheidung herbeigeführt haben, sieht das Gesetz eine Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vor.

Die Partner der Selbstverwaltung haben sich fristgerecht zum 30.06.2000 auf die Grundstrukturen des Vergütungssystems, die Grundstrukturen des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen und die Grundzüge des Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene geeinigt (Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems nach § 17 b KHG). Grundlage der Entwicklung der deutschen DRG-Systematik sollten demnach das Patientenklassifikationssystem der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR‑DRG) der Version 4.1. werden. Mit dieser Entscheidung wurde insbesondere dem Umstand Rechnung getragen, dass das australische DRG‑System Komplikationen und Komorbiditäten speziell berücksichtigt.

Ferner wurden auch die heute noch gültigen Grundsätze der Pflege des DRG‑Systems mit vereinbart:

  • jährliche Pflege des DRG-Systems inklusive der Weiterentwicklung von ICD- und OPS-Klassifikationen
  • Vorgabe eines verbindlichen Kalkulationsschemas
  • Vorgabe von Abrechungs- und Kodierregeln
  • Übermittlung von Leistungs- und Strukturdaten der Krankenhäuser
  • Berücksichtigung von Zu- und Abschlagstatbeständen

Wegweisend war insbesondere der Beschluss zur Gründung eines DRG-Instituts (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), das seither die Entwicklung und Pflege des DRG-Systems übernimmt und durch einen Systemzuschlag je voll- und teilstationärem Krankenhausfall finanziert wird.

Daneben wurden die in § 17 b KHG vorgesehenen Regelungen für Zu- und Abschlagstatbeständen in einer gesonderten Vereinbarung über Regelungen für Zu- und Abschläge gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG durch die Selbstverwaltungspartner konkretisiert. Zu- und Abschlagstatbestände greifen immer dann, wenn finanzrelevante Tatbestände nicht in allen Krankenhäusern gleichermaßen vorliegen und aus diesen Gründen nicht über DRG‑Fallpauschalen finanziert werden können. Auch in dieser Vereinbarung vom Dezember 2000 finden sich bis heute gültige Grundsätze des DRG-Systems:

  • Notwendigkeit einer Innovationsregelung
  • Abschlag bei Nichtteilnahme an der Notfallversorgung
  • Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung mit der notwendigen Vorhaltung von stationären Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach § 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht kostendeckend finanzierbar sind
  • Mitaufnahme von Begleitpersonen
  • Ausbildungsfinanzierung

Darüber hinaus wird die Notwendigkeit einer dreijährigen Konvergenzphase im Grundsatz betont, die den Übergang der Basisfallwerte der Krankenhäuser auf einen Landesbasisfallwert strecken soll.

Ein Methoden-Pretests als Test für das vereinbarte Kalkulationsschema war nur bedingt erfolgreich, da die Deutsche Krankenhausgesellschaft eine Auswertung der Daten verhinderte, um die DRG-Einführung zu verhindern bzw. zu verzögern.

Der grundlegende § 17 b im KHG war zunächst nur eine Art Projektplan. Die Details der Ausgestaltung des DRG-Vergütungssystems wurden im Rahmen des Fallpauschalengesetzes (FPG) und des in diesem Rahmen neu geschaffenen Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) vom 23.04.2002 geregelt. Wesentliche Eckpfeiler der Beschlüsse der Selbstverwaltungspartner in Bezug auf das DRG-Vergütungssystems wurden in diesem Gesetz festgeschrieben. Insbesondere die Gründung und Finanzierung des DRG-Instituts, die Einführung einer dreijährigen DRG-Konvergenzphase (2005 bis 2007) sowie zweier vorangehender budgetneutraler Jahre (2003 und 2004) der DRG-Einführung mit einem Optionsjahr 2003 und der obligaten Einführung des DRG-Vergütungssystems ab 2004.

Die budgetneutrale Einführung der DRGs war eine Art veränderte Abschlagszahlung auf ein traditionell vereinbartes Krankenhausbudget. Erfolgte der Transfer des Budgets von den Kassen an das Krankenhaus bislang über die Abrechnung von Pflegesesätzen und einigen Fallpauschalen, so wurden nunmehr DRG-Fallpauschalen abgerechnet. Damit das Krankenhaus sein traditionell verhandeltes Budget erhielt, wurde die Vergütungshöhe – der Basisfallwert – krankenhausspezifisch festgelegt. Erst durch die Annäherung der unterschiedlichen Basisfallwerte (Konvergenzphase) in den Folgejahren erfolgte der Übergang zu einer leistungsgerechten Vergütung.

Das Fallpauschalen-änderungsgesetz (FPÄndG) vom Juli 2003 stärkte im Wesentlichen die Kompetenzen des BMG in Bezug auf Ersatzvornahmen bei Nichteinigung der Selbstverwaltungspartner. Erwähnenswert sind daneben insbesondere die Schaffung einer Möglichkeit der zeitlich befristeten Ausnahme von sog. „besonderen Einrichtungen“ gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG, „[…] deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden“ sowie die Konkretisierung der mit dem FPG eingeführten Regelung der Finanzierung von Innovationen gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG.

Wesentliche Änderungen insbesondere in Bezug auf die DRG-Konvergenzphase wurden durch das 2. Fallpauschalenänderungsgesetz (2. FPÄndG) Ende 2004 beschlossen. Der Anpassungsprozess der Basisfallwerte der Krankenhäuser wurde noch vor Inkrafttreten der ursprünglich geplanten Konvergenzphase von geplanten drei Jahren mit linearen Anpassungsschritten um zwei Jahre auf nunmehr fünf Jahre verlängert. Auch die Konvergenzschritte wurden verändert. Die Konvergenz sollte nunmehr progressiv verlaufen.

Zusätzlich wurde eine sog. „Überforderungsklausel“ gegen zu hohe Budgetanpassungen eingeführt. Die sog. „Kappungsgrenze“ greift innerhalb der Konvergenzphase bei allen Krankenhäusern, die Budgetanteile abgeben müssen (§ 4 Abs. 6 KHEntgG). Sie begrenzt diese Anpassung auf höchstens

  • 1,0 Prozent 2005,
  • 1,5 Prozent 2006,
  • 2,0 Prozent 2007,
  • 2,5 Prozent 2008 und
  • 3,0 Prozent 2009.

In der Anfangsphase profitierten etwas mehr als 200 Krankenhäuser von der Kappungsregelung.

Das Gesetz sah vor, dass erstmals für das Jahr 2003 ein deutsches DRG-System im Einsatz sein sollte. Aufgrund zunehmend unüberbrückbarer Differenzen bei der konkreten Ausgestaltung des DRG-Systems erklärte die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Juni 2002 das Scheitern der Verhandlungen zum DRG-System mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung. Strittig war weniger der von Australien übertragene Katalog mit deutschen Bewertungsrelationen, als vielmehr die Abrechnungsregeln wie z.B. ein Abschlag bei Verlegungen. Außerdem fehlte den Selbstverwaltungspartnern das interne Mandat zur Vereinbarung eines DRG-Systems. Auf Kassenseite gab es Befürchtungen, dass sich die Finanzlast zwischen den Kassen verschiebt, auf Krankenhausseite gab es generell keine Mehrheit, das ungeliebte DRG-System zu vereinbaren.

Im Juni 2002 fiel daher dem BMG die Aufgabe zu, im Rahmen einer Ersatzvornahme die Ausgestaltung der Bedingungen für das Optionsjahr 2003 festzuschreiben. Im Ergebnis wurde im September 2002 die Krankenhausfallpauschalenverordnung 2003 (KFPV 2003) vom BMG erlassen. Sie stützt sich auf die Vorarbeiten der Selbstverwaltungspartner (insbesondere des InEK) und enthält die Abrechnungsregeln, eine Übertragung der australischen Fallgruppen sowie die ersten deutschen Bewertungsrelationen (Fallpauschalenkatalog 2003). Die Deutschen Kodierrichtlinien 2003 (DKR 2003) sowie die Festsetzung des DRG-Systemzuschlages 2003 zur Finanzierung des DRG-Institutes konnten dagegen in gemeinsamer Arbeit der Selbstverwaltungspartner vereinbart werden. Primäres Ziel der deutschen Kodierrichtlinien ist es, Krankenhausfälle mit gleichen Diagnosen und Leistungsinhalten identisch zu verschlüsseln und somit gleichen DRGs zuzuordnen.

Auch für das Jahr 2004 erklärte die Deutsche Krankenhausgesellschaft für die Bereiche des DRG-Fallpauschalen-Katalogs 2004 inklusive der Zusatzentgelte sowie der Abrechnungsbestimmungen das Scheitern der Verhandlungen in der gemeinsamen Selbstverwaltung. Daneben wurde auch für den Bereich der besonderen Einrichtungen 2004 das Scheitern erklärt. Das BMG wurde daraufhin erneut im Rahmen zweier Ersatzvornahmen tätig und erließ erneut in Rechtsverordnung die Krankenhausfallpauschalenverordnung 2004 (KFPV 2004) im Oktober 2003 für die Bereiche der Abrechnungsbestimmungen 2004, des DRG‑Fallpauschalenkatalogs 2004 sowie die Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (FPVBE 2004). In dieser Verordnung wurden Bereiche des DRG-Systems von dessen Anwendung ausgenommen, die derzeit noch nicht vollkommen sachgerecht mit den DRG-Fallpauschalen bewertet werden können (z.B. Pädiatrie).

Die Deutschen Kodierrichtlinien 2004 (DKR 2004) sowie die Festsetzung des DRG-Systemzuschlages 2004 konnten dagegen - wie im Vorjahr - gemeinsam von den Selbstverwaltungspartnern vereinbart werden.

Für das Verfahren zur Berücksichtung von teuren Innovationen im DRG-System verabschiedeten die Selbstverwaltungspartner gegen Ende des Jahres 2004 eine Vereinbarung zu § 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG - Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Vereinbarung 2004). Das Verfahren sieht seitdem eine Prüfung der NUB-Anträge und eine Bewertung durch das InEK vor.

Für das Jahr 2005 konnten sich die Selbstverwaltungspartner erstmals auf die Fallpauschalenvereinbarung 2005 (FPV 2005) und die darin enthaltenen Abrechnungsbestimmungen 2005 sowie den Fallpauschalenkatalog 2005 einigen. Auch die Deutschen Kodierrichtlinien 2005 (DKR 2005) konnten wie bislang geeinigt werden. Lediglich die Bestimmung der besonderen Einrichtungen gelang auch 2005 nicht, so dass das BMG die Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen (FPVBE 2005) erneut im Rahmen der Ersatzvornahme erlassen musste. Erstmals für das Jahr 2005 wurde das NUB-Verfahren nach den Vorgaben der gemeinsamen Selbstverwaltungspartner durchgeführt.

Es gelang dagegen nicht, die für den Beginn des Konvergenzprozesses notwendigen Landesbasisfallwerte auf Ebene der Bundesländer zu einigen. Aus diesem Grund gab das BMG im Rahmen der Verordnung zur Bestimmung vorläufiger Landesbasisfallwerte für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (KFPV 2005) erste Werte vor.

Ab dem Jahr 2006 gelang es den Selbstverwaltungspartnern, alle Bereiche des DRG-Systems einvernehmlich zu vereinbaren, und auch die Verhandlungen der Landesbasisfallwerte gelangen zunehmend. Zwar ist die Verhandlung der Landesbasisfallwerte bisweilen weit von der geforderten Prospektivität der Verhandlung entfernt, der Konvergenzprozess ab 2005 wurde aber dennoch möglich. Die gelang nicht zuletzt auch durch die großen Fortschritte bei der Abbildung des deutschen Leistungsgeschehens im DRG-Katalog und die zunehmende Routine bei der Weiterentwicklung des DRG-Systems.

DRG-Systeme haben in ganz unterschiedlichen Gesundheitssystemen Anwendung gefunden. Zum Teil werden DRGs zur Budgetverteilung in staatlichen Gesundheitssystemen verwendet, zum Teil dienen sie lediglich als Benchmark und zum Teil sind sie Basis komplexerer Vergütungssysteme. In Deutschland wird das DRG-System als Abrechnungssystem zwischen fast 2.000 Krankenhäusern und über 200 Krankenkassen eingesetzt. Da das DRG-System fast völlig die finanzielle Ausstattung des Krankenhauses und die stationären Ausgaben der Krankenkassen determiniert, ergeben sich besonders hohe Anforderungen an die Weiterentwicklung des Systems.

Im Grundsatz gilt für DRG-Fallpauschalen „gleicher Preis für gleiche Leistung“. Das bedeutet jedoch nicht, dass in ganz Deutschland jeder Fall zum gleichen Preis vergütet wird. Neben der beschriebenen Grundsystematik gibt es eine Reihe von Ausnahmebereichen wie beispielsweise die psychiatrischen Krankenhäuser und Einrichtungen der Psychosomatik sowie die besonderen Einrichtungen. Inzwischen gibt es rund ein Dutzend Abweichungen vom Prinzip einer hundertprozentig gleichen Vergütung.

Ausgenommene Gesundheitseinrichtungen - Psychiatrische Einrichtungen und Einrichtungen der Psychosomatik
- Besondere Einrichtungen
Differenzierungen im DRG-System - Unbewertete Fallpauschalen und Zusatzentgelte
Abweichende Basisfallwerte - Landesbasisfallwerte
- Zu- und Abschlagstatbestände des § 17b KHG
Fallbezogene Zu- und Abschläge - Zu- und Abschläge bei Grenzverweildauerverletzungen
- Verlegungsabschläge
Ausnahmeleistungen - neue Behandlungs- und Untersuchungsmethoden
- Hochspezialisierte Zusatzentgelte

Ausgenommene Gesundheitseinrichtungen

Wesentliche Ausnahmebereiche waren – internationalen Vorbildern folgend – bereits von Anfang an psychiatrische Krankenhäuser und Einrichtungen der Psychosomatik (§ 17 b Abs. 1 KHG). Eine aufwandbezogene Zuordnung dieser Leistungen ist infolge der stark variierenden Verweildauer nicht bzw. noch nicht möglich. Die Ausnahme bezieht sich allerdings nur auf psychiatrische Krankenhäuser und psychosomatische Einrichtungen. Psychiatrische Fälle finden sich dennoch vielfach im deutschen DRG-System, so z.B. bei Fällen von Alkoholabhängigkeit, wann immer diese in anderen Krankenhäusern versorgt werden. Zweiter Ausnahmebereich sind die besonderen Einrichtungen, auf die im folgenden Abschnitt noch näher eingegangen wird.

Differenzierungen im DRG-System

Der DRG-Katalog definiert alle DRG-Fallpauschalen, überlässt aber bei einigen DRGs den Vertragsparteien auf der Ortsebene die Vereinbarung der Vergütungshöhe (unbewertete DRGs und Zusatzentgelte in Anlage 3a und 3b des Katalogs). Es kommt also zu einer Abbildung über den DRG-Katalog, jedoch nicht zur Vorgabe eines bundeseinheitlichen Relativgewichtes. Auch die Schaffung umfangreicher bepreister wie unbepreister Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG sorgt für Abweichungen vom Prinzip "ein Fall = eine DRG-Vergütung“. Sog. unbepreiste Zusatzentgelte müssen auf lokaler Ebene unter Zuhilfenahme von konkreten Behandlungskostenanalysen der betroffenen Patientengruppen verhandelt werden. In diese Gruppe fallen finanziell besonders inhomogene Versorgungsleistungen. Leistungen, die die Kriterien der Streuung über mehrere DRGs, ein sporadisches Auftreten ohne feste Zuordnung zu DRGs, definierbare Leistungsinhalte mit eindeutigem Identifikations- und Abrechnungsmerkmal sowie eine relevante Höhe der Kosten bei struktureller Schieflage der Leistungserbringung aufweisen, werden über Zusatzentgelte finanziert. Sowohl medizinische Methoden, Techniken als auch Blutprodukte und Arzneimittel sind in der Gruppe der Zusatzentgelte enthalten.

Abweichende Basisfallwerte

Die zurzeit quantitativ bedeutsamste Abweichung vom Prinzip der gleichen Vergütung sind die unterschiedlich hohen Landesbasisfallwerte. Daneben erlaubt § 17 b KHG bei krankenhausspezifischen Besonderheiten abweichende Basisfallwerte, so z.B. einen Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte, für die Teilnahme an der Ausbildungsfinanzierung, einen Sicherstellungszuschlag oder einen Abschlag bei Nichtteilnahme an der Notfallversorgung.

Fallbezogene Zu- und Abschläge

DRG-spezifisch kalkulierte Zu- und Abschläge bei Grenzverweildauerüber- und -unterschreitungen tragen dem Umstand Rechnung, dass die Fallkosten im Einzelfall verweildauerabhängig schwanken können. Gleichzeitig wird der ökonomische Anreiz zu medizinisch nicht vertretbar frühen Entlassungen aufgehoben und die finanziellen Verluste besonders lang behandelter Patienten begrenzt. Verlegungsabschläge tragen dem Umstand Rechnung, dass bei verlegten Fällen in der Regel nicht die durchschnittlichen Kosten entstehen.

Ausnahmeleistungen

Neue Untersuchungs- und Behandlungsformen können vom DRG-System ausgenommen (§ 6 Abs. 2 KHEntgG) und gesondert vergütet werden. Noch einen Schritt weiter gehen die hochspezialisierten Zusatzentgelte des § 6 Abs. 2 a KHEntgG, die einen krankenhausindividuellen Zuschlag auf die DRG-Fallpauschalen erlauben, sofern es sich um ein spezialisiertes Krankenhaus mit überregionalem Einzugsgebiet handelt, die Behandlungskosten die Höhe der DRG-Vergütung um mindestens 50 Prozent übersteigen und sich das Krankenhaus an den Maßnahmen nach § 137 SGB V beteiligt. Diese Zusatzentgelte können auch auf bereits bundesweit bepreiste DRGs verhandelt werden und bieten den in Frage kommenden Krankenhäusern große Flexibilität. Auch hier gilt, dass die Klassifikation weiterhin die DRGs vorgeben kann. Letztlich gehören auch die an anderer Stelle geregelten Zuschläge für die Aufnahme von Begleitpersonen zu den Nicht-DRG-Leistungen.

Hier finden Sie weiterführende Informationen zum DRG-System

  • Abschlussbericht – Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für die Jahre 2004 - 2008, hrsg. vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH, Siegburg 2003 ‑ 2007
  • Kompendium zum G-DRG-System 2007, hrsg. von Roeder/Bunzemeier, Düsseldorf 2007 ‑ 2008
  • Krankenhaus-Report 2003; Schwerpunkt: G-DRGs im Jahre 1; hrsg. von Klauber/Robra/Schellschmidt: Schattauer
  • Uni Münster unter http://drg.uni-muenster.de
  • Deutsche Krankenhausgesellschaft unter www.dkgev.de
  • Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unter www.g-drg.de
  • Deutsches Institut für medizinische Information und Dokumentation unter www.dimdi.de
  • Bundesministerium für Gesundheit unter www.bmg.bund.de