Rückabwicklung von Herstellerabschlägen
nach § 130a SGB V

Nach § 130a Abs. 1, 2, 3a und 3b SGB V erhalten die Krankenkassen für zu ihren Lasten abgerechnete Fertigarzneimittel Herstellerabschläge von den Apotheken. Die pharmazeutischen Unternehmer sind verpflichtet, den Apotheken diesen Abschlag zu erstatten. Diese gesetzlichen Abschläge sind für die Krankenkassen unabdingbar.

Eine Besonderheit stellen die Regelungen in § 130a Abs. 4 Satz 2 SGB V dar. Auf Antrag können sich pharmazeutische Unternehmer von den Herstellerabschlägen ganz oder teilweise befreien lassen, wenn sie den Nachweis der Gefährdung ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit erbringen. Diese Befreiungen können für zurückliegende und zukünftige Zeiträume sowohl vorläufig als auch endgültig beschieden werden. Die Entscheidungen über die Anträge werden vom Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA) getroffen und auf der Homepage des BAFA veröffentlicht (www.bafa.de).

Die Ermittlung der jeweiligen Abschlagshöhe, ob nach § 130a Abs. 1, 2, 3a oder 3b SGB V, ist von verschiedenen Parametern abhängig und wird auf Grundlage unterschiedlicher gesetzlicher Kriterien ermittelt.

Für zurückliegende Zeiträume kann dies in einigen Fällen dazu führen, dass die in den Verzeichnisdiensten veröffentlichten Herstellerabschläge nicht korrekt ausgewiesen sind. Gründe hierfür können beispielsweise sein:

  • fehlerhafte Meldungen der pharmazeutischen Unternehmer zum Generikaabschlag
  • fehlerhafte Meldungen der pharmazeutischen Unternehmer zum Impfstoffabschlag
  • falsche Annahmen zur Marktstellung von Arzneimitteln, z. B. zum Solitärstatus oder zum Patentschutz
  • Freistellung von den Herstellerabschlägen für zurückliegende Zeiträume durch das BAFA
  • rechtskräftige Gerichturteile

Da die Verzeichnisdienste, wie beispielsweise auch das GKV Abrechnungsverzeichnis „Arzneimittel“, grundsätzlich nicht für zurückliegende Zeiträume korrigiert werden, sind zur Information der Krankenkassen weitere Serviceinformationen erforderlich. Diese stellt der GKV-Spitzenverband hier in Form von zwei EXCEL-Dateien zur Verfügung. Diese Dateien sollen sowohl den Krankenkassen als auch den pharmazeutischen Unternehmern helfen, bei notwendigen Rückabwicklungen von Herstellerabschlägen die korrekten Ansprüche festzustellen.

Ansprüche pharmazeutische Unternehmer

Stand: 28.08.2017
Datei: Ansprüche pharmazeutische Unternehmer (XLSX, 252 KB)

Ansprüche Krankenkassen

Stand: 18.10.2017
Datei: Ansprüche Krankenkassen (XLSX, 108 KB)

Bei den „Ansprüchen pharmazeutische Unternehmer“ ist grundsätzlich davon auszugehen, dass hier zuvor ein Konsens zwischen GKV-Spitzenverband und dem betroffenen pharmazeutischen Unternehmer erzielt wurde. Forderungen aus diesen Ansprüchen sind daher i.d.R. gerechtfertigt und begründet. Sollten pharmazeutische Unternehmer darüber hinaus gehende Forderungen gegenüber den Krankenkassen geltend machen, empfehlen wir dringend, mit dem GKV-Spitzenverband, Abteilung Arznei- und Heilmittel, Kontakt aufzunehmen (Email: herstellerabschlag@gkv-spitzenverband.de).

Bei den „Ansprüchen Krankenkassen“ ist es möglich, dass die Auffassung über die Abschlagspflicht, bzw. deren Höhe zwischen GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer nicht einvernehmlich ist. Dies betrifft in einigen Fällen die Anwendung des erweiterten Preismoratoriums oder die Inanspruchnahme der Kennzeichnung des pharmazeutischen Unternehmers zur Befreiung vom sog. Generikaabschlag. Für die in der Datei abgebildeten Ansprüche der Krankenkassen gilt daher, dass diese der Auffassung des GKV-Spitzenverbandes nach gerechtfertigt sind und daher von den Krankenkassen auch geltend gemacht werden sollten.

Um die beiden Anspruchslisten, vor allem vor dem Hintergrund des empfohlenen Rückabwicklungsverfahrens, zu spezifizieren, wurden in der letzten Spalte der beiden Tabellen weitere Merkmale aufgenommen:

  • „X“ = Rückabwicklung zu Gunsten der pharmazeutischen Unternehmer erfolgt über die Apothekenrechenzentren (sog. zentrale Rückabwicklung)
  • „Y“ = Rückabwicklung zu Gunsten der pharmazeutischen Unternehmer, ohne die Fälle nach „X“
  • „B“ = Es liegt eine Befreiung nach § 130a Abs. 4 S. 2 ff. SGB V vor (sog. BAFA-Befreiung); die Rückabwicklung zu Gunsten der pharmazeutischen Unternehmer erfolgt über die Apothekenrechenzentren
  • „A“ = Es liegt eine Befreiung nach § 130a Abs. 4 S. 2 ff. SGB V vor, ohne die Fälle nach „B“
  • „K“ = Die Ansprüche sind konsentiert; dieses Kennzeichen gilt nur für Ansprüche der Krankenkassen
  • „D“ = Die Ansprüche sind zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie dem pharmazeutischen Unternehmer nicht einvernehmlich;

Die Veröffentlichung der Anspruchslisten erfolgt für alle Rückerstattungsinformationen, die seit dem 01.01.2015 vom GKV-Spitzenverband bekannt gemacht wurden. Die bisherige Seite „Rückabwicklung Generika-Abschlag“ wird nicht weiter aktualisiert.

Dokumente und Links