Klassifikation, Kodierung

Für das fallpauschalierte Vergütungssystem (G-DRG) ist das DRG-Institut (InEK) zuständig. Die Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren werden durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) weiterentwickelt.

Folgende Klassifikationen finden bei der Verschlüsselung medizinischer Leistungen Anwendung:

Die Verschlüsselung der Diagnosen und Krankheiten erfolgt nach der International Classification of Diseases (ICD-10). In Deutschland sind zwei deutschsprachige Ausgaben im Gebrauch. Im laufenden Jahr ist für die Kodierung von Diagnosen in der stationären Versorgung die vom DIMDI herausgegebene „German Modification“ maßgeblich. Mittels der ICD-10-WHO werden Todesursachen verschlüsselt. Bei den ICD-10-Kodes handelt es sich um alphanumerische Kodes mit drei bis fünf Stellen, die vollständig, d. h. bis zur endständigen Ziffer, verwendet werden sollen.

Jeder Diagnosekode ist dreiteilig.

Beispiel: C18.2 - Bösartige Neubildung des Colon ascendens

Kapitel Krankheitsgruppe Spezifikation
C 18 .2

Dem Buchstaben für das Kapitel folgt eine zweistellige Zahl, die die Diagnosegruppe repräsentiert und eine Spezifikation durch mindestens eine Ziffer nach einem Punkt schließt den Kode ab.

Die ersten beiden Kapitel mit den Kennzeichen „A“ und „B“ beinhalten Infektionen, die folgenden Kapitel „C“ und „D“ verschlüsseln die Neubildungen. In den Kapiteln „E bis P“ sind pathologische Zustände nach den verschiedenen Organsystemen sortiert. Im Kapitel „Q“ sind die angeborenen Erkrankungen klassifiziert. Das Kapitel „R“ listet Symptome auf; „S und V“ gliedert externe Krankheitsursachen und das „Z“-Kapitel fasst besondere Konstellationen zusammen, die zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen führen, die keinem der anderen Kapitel zugeordnet werden können (z. B. Nachsorge oder Verdachtsfälle). Im abschließenden „U“-Kapitel sind Schlüsselnummern für besondere Zwecke (z. B. HIV-Stadieneinteilung, Funktionseinschränkungen, Resistenzen von Mikroorganismen) aufgeführt.

Der ICD-10-GM klassifiziert Diagnosen vorrangig nach ihrer Ätiologie. Bei einigen Diagnosen ist es jedoch erforderlich, zusätzlich Manifestationen zu kodieren, die nicht im Kode für die Ätiologie enthalten sind. Dieses kombinierte Ordnungsprinzip wird durch das sogenannte „Kreuz-Stern-System“ der ICD-10 ermöglicht. Zuerst wird die Ätiologie (d. h. der Primärkode mit Kreuz †), dann die Manifestation (= Sekundärkode mit Stern *) kodiert. Als Kreuzkodes können alle ICD-10-Kodes ohne Stern (*)- oder Ausrufezeichen (!) verwendet werden. Stern- und Ausrufezeichen-Kodes jedoch sollen nur mit korrespondierenden Kodes verwendet werden und können keine Hauptdiagnose darstellen. Ausrufezeichen-Kodes (!) spezifizieren eine Primärdiagnose, um beispielweise ihre erhöhte Komplexität zu verdeutlichen. Sie können als Sekundärkodes ebenfalls wie Sternkodes nur zusätzlich zu einem Kode ohne Stern und ohne Ausrufezeichen herangezogen werden.

Der "Operationen- und Prozedurenschlüssel" (OPS, früher OPS-301) wird jährlich vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erstellt. Seit 1996 wurde er zunächst nur zur Verschlüsselung operativer Eingriffe benutzt. Seit 2004 werden allgemein medizinische Prozeduren im Krankenhaus mittels dieser Klassifikation verschlüsselt. Es handelt sich hierbei sowohl um diagnostische, operative als auch um nicht-operative Prozeduren. Ab 2005 wird diese Klassifikation auch zur Kodierung von medizinischen Leistungen im Bereich des ambulanten Operierens angewendet. Seit 2008 sind im OPS-Katalog auch Kodes für die Applikation von Medikamenten (6-00) enthalten.

Auch die OPS-Kodes sind dreiteilig.

Beispiel: 5-434.1 - Atypische partielle Magenresektion als Kardiaresektion mit Hochzug des Restmagens

Kapitel Prozedur Spezifikation
5- 434 .1

Die linksstehende Ziffer vor dem Bindestrich lässt eine Zuordnung zu den Kapiteln für Diagnostik, Bildgebung, Operationen, Medikamente, nicht operative therapeutische Maßnahmen oder ergänzende Maßnahmen zu. Dann folgt nach dem Bindestrich die dreistellige Zahl, die die Art der Prozedur (z. B. Atypische partielle Magenresektion: 434) bezeichnet. Nach dem Punkt wird der Kode durch eine oder zwei Ziffern (oder Buchstaben) spezifiziert. Im gewählten Beispiel entspricht die Spezifizierung der Angabe, dass es ich um eine Kardiaresektion mit Magenhochzug handelt. Ebenso wie bei der ICD–Kodierung ist auch bei der OPS-Kodierung jeweils der spezifischste, also endständige Kode zu verwenden. Ab dem Jahr 2005 werden die OPS-Kodes ggf. durch Angabe der Seitenlokalisation (L für links; R für rechts und B für beidseits) ergänzt. Das Erfordernis wird im Katalog durch einen Doppelpfeil gekennzeichnet.

Bei der Anwendung der medizinischen Klassifikationen ICD-10 und OPS sind bestimmte Regeln zu beachten, die in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) festgehalten sind. Diese Richtlinien werden von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem GKV-Spitzenverbänden, dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und dem DRG-Institut vereinbart und jährlich angepasst.

Im Regelwerk sind allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien enthalten. Der allgemeine Teil beinhaltet neben den Definitionen von Begriffen wie Haupt- und Nebendiagnosen Regeln zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren sowie Hinweise zur Anwendung der Prozedurenklassifikationen. In den speziellen Kodierrichtlinien werden unter Verwendung von Fallbeispielen Konstellationen beschrieben, die entweder einer genaueren Festlegung bedürfen oder bei denen Ausnahmen von den allgemeinen Kodierrichtlinien zu erläutern sind.

In den Kodierleitfäden des MDK und der medizinischen Fachgesellschaften werden die Besonderheiten der verschiedenen medizinischen Disziplinen anschaulich beschrieben. Sie sind über die Internetpräsentationen des MDK und der Fachgesellschaften verfügbar.

Zur Weiterentwicklung der Entgeltsysteme wird die Klassifikation OPS auch für das Jahr 2018 wieder bearbeitet und angepasst. In die vorläufige Fassung sind Änderungen eingegangen, die sich aus dem Vorschlagsverfahren des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) für die Version 2018 und dem Kalkulationsverfahren des Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ergeben haben. Die vorläufige Fassung des OPS 2018 steht auf den Internetseiten des DIMDI zur Verfügung.

Die endgültige amtliche Fassung des OPS für 2018 wird veröffentlicht, sobald letzte offene Fragen geklärt sind. In der endgültigen amtlichen Fassung kann es noch Änderungen gegenüber der Vorabfassung geben.

Änderungen gegenüber dem Vorjahr:

  • An vielen Stellen wurden redaktionelle Änderungen, Anpassungen von Inklusiva, Exklusiva und Hinweistexten vorgenommen. Bestehende Kodes wurden weiter differenziert.
  • Neue Kodes wurden eingeführt u. a. für Neurostimulatoren, modulare Endoprothesen sowie Operationen an Speicheldrüsen, Gallengängen und am Fuß.
  • Verhältnismäßig viele Neuerungen gibt es in den Bereichen Zusatzinformationen zu Operationen (5-93...5-99) und Zusatzinformationen zu Materialien (8-83b).

Der OPS ist eine Grundlage für das pauschalierende Vergütungssystem G-DRG (German Diagnosis Related Groups) und für das PEPP-Entgeltsystem (Pauschalierte Entgelte in Psychiatrie und Psychosomatik). Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) gibt diesen jährlich neu heraus. Operationen und Prozeduren müssen im ambulanten und stationären Bereich nach dem OPS verschlüsselt werden (in der vertragsärztlichen Versorgung sind ausschließlich die im Anhang 2 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) aufgeführten Kodes zu verwenden; in den somatischen Einrichtungen der stationären Versorgung sind Operationen und Prozeduren nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) zu kodieren; in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen sind die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (DKR-Psych) heranzuziehen).

In die endgültige Fassung der Version 2017 des OPS sind 362 Vorschläge und zusätzliche Anforderungen aus der Weiterentwicklung der Entgeltsysteme für Krankenhausleistungen eingeflossen. Die Vorschläge kamen zumeist von den Fachgesellschaften sowie von Fachleuten aus Ärzteschaft, Krankenkassen und Kliniken.

Wichtige inhaltliche Änderungen im OPS 2017:

  • Neustrukturierung des Bereiches 5-38a Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen
  • Änderung der Kodierung für CAD-CAM-Prothesen an den Gelenken
  • Überarbeitung der Operationen an der Vulva
  • Aufnahme eines neuen Kodebereiches für die spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst

Alle Änderungen im Detail sind in der Aktualisierungsliste zu finden.

Ausführliche Informationen finden Sie auf der Website des DIMDI.

Zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems wird die Klassifikation ICD-10-GM für die Version 2018 wieder bearbeitet und angepasst. In die vorläufige Fassung sind Änderungen eingegangen, die sich aus dem Vorschlagsverfahren für die Version 2018, dem Kalkulationsverfahren des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und dem jährlichen Revisionsverfahren der WHO ergeben haben.

Die endgültige amtliche Fassung der ICD-10-GM Version 2018 wird veröffentlicht, sobald letzte offene Fragen geklärt sind. Insbesondere werden nach Abschluss der Beratungen in der Selbstverwaltung die Hinweise zu den Schlüsselnummern "U69.11! Dauerhaft erworbene Blutgerinnungsstörung" und "U69.12! Temporäre Blutgerinnungsstörung" noch für die Version 2018 angepasst.

Die Änderung gegenüber den Vorjahren betrifft die Metadaten. Ab der Version 2018 gibt es nur noch ein Altersformat: Das Format, das bisher als "das alternative Format" bezeichnet wurde (Feld 22 und 23). Das ausführlich beschriebene Format entfällt seit dieser Version.

In der endgültigen amtlichen Fassung kann es noch Änderungen gegenüber der Vorabfassung geben.

Diagnosen müssen im ambulanten und stationären Bereich nach der ICD-10-GM verschlüsselt werden. Die Verschlüsselung erfolgt auf der Basis des Systematischen Verzeichnisses der ICD-10-GM. Das zugehörige Alphabetische Verzeichnis mit seiner umfangreichen Sammlung an Krankheitsbezeichnungen und Synonymen erleichtert die Arbeit in der Praxis.

Die Klassifikation bildet u. a. die Basis für das pauschalierende Vergütungssystem G-DRG (German Diagnosis Related Groups) und für das PEPP-Entgeltsystem (Pauschalierte Entgelte in Psychiatrie und Psychosomatik).

In die endgültige Fassung der ICD-10-GM Version 2017 flossen die Änderungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein. Berücksichtigt sind zudem 84 Vorschläge, zumeist von Fachgesellschaften und Fachleuten aus Ärzteschaft, Krankenkassen und Kliniken sowie Organisationen der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen.

Wichtige inhaltliche Änderungen in der Version 2017:

  • Adipositas bei Kindern und Jugendlichen: Einführung zusätzlicher Schlüsselnummern zur Kodierung von Adipositas und extremer Adipositas bei Kindern und Jugendlichen
  • Lymphödem: Aufnahme neuer Schlüsselnummern für eine lokalisationsbezogene, stadiengerechte Kodierung des Lymphödems
  • Multiresistente Erreger: Umstrukturierung von Kodebereichen zur Anpassung an die Nomenklatur der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention)‑Empfehlungen
  • Zika-Viruskrankheit: Belegung sog. nicht belegter Schlüsselnummern für die Kodierung der Zika-Viruskrankheit durch die WHO

Alle Änderungen im Detail sind in der Aktualisierungsliste enthalten.

Ausführliche Informationen finden Sie auf der Website des DIMDI.

Der GKV-Spitzenverband engagiert sich für aufwandsärmere und zugleich aussagekräftigere Qualitätssicherungsverfahren des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Hierzu hat er ein Konzept zur Integration eines universellen Zusatzkennzeichens "bei Aufnahme vorhanden" in die deutsche Modifikation des ICD-Katalogs entwickelt. Eine zukünftige gesetzliche Nutzungserlaubnis geeigneter Routinedaten für die Qualitätssicherungsverfahren des G-BA vorausgesetzt, kann dieses Verfahren hilfreich für den Abbau von Bürokratie im Krankenhaus sein, weil weniger Qualitätssicherungsdokumentationen erforderlich sein werden und das bei zugleich verbesserter Aussagekraft der Verfahren (z. B. bei nosokomialen Infektionen und Druckgeschwüren).

Die Selbstverwaltungspartner nach § 17 b KHG sehen für die erfolgreiche Weiterentwicklung des G-DRG-Klassifikationssystems und zur Förderung dessen Akzeptanz die Notwendigkeit, zum Zweck einer sachgerechten Abbildung von Krankenhausfällen Anfragen zum G-DRG-System offiziell zu beantworten. Daher haben die Selbstverwaltungspartner das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragt, Anfragen in Zusammenhang mit dem G-DRG-Klassifikationssystem (Abrechnungsbestimmungen, Deutsche Kodierrichtlinien, Eingruppierung in DRG-Fallgruppen etc.) durch ein regelhaftes Verfahren zu beantworten.

Das Verfahren enthält formale Regeln für die Einreichung von Anfragen beim InEK, um auf Grundlage ausreichender Angaben zur Anfrage eine strukturierte Bearbeitung und qualifizierte Beantwortung zu ermöglichen. Weiterführende Informationen zur Verfahrensbeschreibung sowie zum Anfrage-Tool finden Sie auf der Internetseite des InEK.

Dokumente und Links