DRG-Entwicklung, Kalkulation, Falldaten

Die jährliche Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems basiert auf den Kostendaten einer Stichprobe von Krankenhäusern und den Leistungsdaten aller deutschen Krankenhäuser. Die Kostendaten werden dabei im Rahmen eines Ist-Kosten-Ansatzes auf Vollkostenbasis anhand der Vorschriften des Kalkulationshandbuches in den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern einheitlich ermittelt. Die Teilnahme an der Kalkulation ist freiwillig und wird gemäß § 17 b Abs. 5 KHG in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze pauschaliert vergütet. Das Kalkulationshandbuch bildet die Grundlage für die Ermittlung der Rohfallkosten in den an der Kalkulation beteiligten Krankenhäusern. Diese Rohfallkosten stellen die Basis für die Ermittlung der deutschen Bewertungsrelationen dar.

Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG sehen für die erfolgreiche Weiterentwicklung des G-DRG-Klassifikationssystems und zur Förderung dessen Akzeptanz die Notwendigkeit, externen Sachverstand einzubinden. Daher haben sie das DRG-Institut (InEK) beauftragt, den strukturierten Dialog zur Einbindung des medizinischen, wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes durch ein regelhaftes Verfahren zu führen. Jedes Jahr listet das InEK die Namen der Antragsteller sowie eine gekürzte Darstellung des jeweiligen Inhalts auf. Aufnahme in den neuen Fallpauschalenkatalog finden nur die Vorschläge, die geeignet sind, die Abbildungsgenauigkeit des Systems zu erhöhen. Bis August eines jeden Jahres berechnet das InEK die eingebrachten Anträge und legt den Selbstverwaltungspartnern einen Katalogentwurf für das Folgejahr vor.

Kalkulationsvereinbarung

Krankenhäuser, welche die in der Kalkulationsvereinbarung genannten Voraussetzungen zur Kalkulation vollständig erfüllen, können nach Abschluss einer Vereinbarung an der Kostenkalkulation teilnehmen.

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben in Abstimmung mit dem InEK ein Kalkulationshandbuch als methodische Grundlage für die Ermittlung der Fallkosten in den Kalkulationskrankenhäusern erstellt. In unregelmäßigen Abständen veröffentlicht das DRG-Institut (InEK) Ergänzungen und Anpassungen zum Kalkulationshandbuch, um eine qualitative Verbesserung der Fallkostenkalkulation zu unterstützen („Hinweise zur Kostenkalkulation“).

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) hat der Gesetzgeber festgelegt, dass die bisher freiwillige Beteiligung der Krankenhäuser an der DRG-Kalkulation durch eine verpflichtende Teilnahme einzelner Krankenhäuser ergänzt werden soll. Ziel dieser Weiterentwicklung ist die Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe. Insbesondere private Krankenhausträger und bestimmte Hauptleistungserbringer sind zurzeit in der Kalkulationsstichprobe unterrepräsentiert. Ausgehend von der Annahme, dass diese niedrigeren Durchschnittskosten aufweisen, entstehen hierdurch Verzerrungen in den Relativgewichten und ungerechtfertigte Übervergütungen. Allein auf Basis einer freiwilligen Teilnahme an der Kalkulation konnten diese Defizite bisher nicht behoben werden.

Vor diesem Hintergrund haben sich die Vertragsparteien auf Bundesebene am 02.09.2016 auf eine Vereinbarung nach § 17b Absatz 3 Satz 6 KHG zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe der Krankenhäuser verständigt.

Grundlage dieser Vereinbarung ist ein vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstelltes Konzept. Im Kern sieht es vor, auf Basis der gesetzlich vorgegebenen Kriterien „Trägerschaft“ und „Hauptleistungserbringer“ ein geeignetes Losverfahren zur Erweiterung der Stichprobe einzuführen. Damit kommt es zu einer Ergänzung der Stichprobe um Krankenhäuser mit unterrepräsentierten Leistungen für eine stabilere Kalkulation.

Neben dem InEK-Konzept wurden in der Vereinbarung insbesondere die Sanktionsregelungen für den Fall, dass ein Krankenhaus trotz der Verpflichtung nicht an der Kalkulation teilnimmt, festgelegt. Gemäß dieser Vereinbarung werden Krankenhäuser für einen Zeitraum von fünf Jahren zur Teilnahme an der Kalkulation verpflichtet. Im ersten Jahr müssen umfassende Strukturinformationen und können Kostendaten geliefert werden. Ab dem zweiten Jahr müssen die Kalkulationsdaten vollständig an das InEK übermittelt werden. Die vereinbarten Sanktionen werden zeitlich gestaffelt und reichen von 15 Euro je Fall im zweiten Jahr bis 90 Euro je nicht verwertbaren Krankenhausfall im fünften Jahr. Das InEK hat den Erfolg der zur Kalkulation verpflichteten Krankenhäuser im Internet zu veröffentlichen.

Am 31.10.2016 erfolgte auf dieser Basis unter notarieller Begleitung die erste Ziehung von Krankenhäusern, die zur Teilnahme an der Kostenkalkulation verpflichtet werden. Insgesamt wurden 40 Ziehungsrunden durchgeführt, bei denen jeweils ein Krankenhaus zufällig gezogen wurde. In jeder Ziehungsrunde standen jeweils die 50 Krankenhäuser zur Auswahl, die anhand ihrer Trägerschaft und ihres DRG-Leistungsspektrums den höchsten Beitrag zur Verbesserung der Repräsentativität leisten konnten. Die Verpflichtung der Krankenhäuser zur Teilnahme an der Kalkulation erstreckt sich auf die kommenden fünf Jahre (Kalkulation 2017 bis 2021).

Das InEK hat sich im Nachgang der Ziehung dafür ausgesprochen, im Jahr 2017 eine weitere Ziehung von DRG-Krankenhäusern vorzunehmen, da einige DRG-Leistungsbereiche weiterhin stark unterrepräsentiert sind. Zudem wurde das InEK beauftragt, ein Konzept für die bislang noch nicht einbezogenen Bereiche „Investitionsbewertungsrelationen“ und „Psych-Entgeltbereich“ zu erarbeiten.

Die DKG wie auch der GKV-Spitzenverband haben sich dafür ausgesprochen, das Ziehungskonzept des InEK in allen drei Bereichen (zweite Ziehung im Entgeltbereich DRG, erstmalige Ziehung im Psych-Entgeltbereich sowie im Bereich der Investitionsbewertungsrelationen) 2017 umzusetzen.

Vor diesem Hintergrund wurde eine Ergänzungsvereinbarung zur oben genannten Vereinbarung abgestimmt. Aus diesem Grund wird die wesentliche Anlage 1 der ursprünglichen Vereinbarung (InEK-Ziehungskonzept) um die Bereiche PSY und Investitionsbewertungsrelationen entsprechend erweitert und aktualisiert. Außerdem ist für den DRG-Bereich eine Nachziehung von 20 zusätzlichen Krankenhäusern vorgesehen. Zudem wurde in die Ergänzungsvereinbarung eine Regelung zur Kalkulationsverpflichtung bei Krankenhausfusionen aufgenommen.

Im Hinblick auf die erste Ziehung im Jahr 2016 haben drei Krankenhäuser Klage gegen die Kalkulationsverpflichtung eingereicht. Das InEK hatte daraufhin Änderungen in der Vereinbarung zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulation vorgeschlagen, die den festgestellten Mängeln im Informationsschreiben des InEK abhelfen sollten. DKG und GKV-Spitzenverband haben sich daraufhin auf eine umfassende Änderung beider Vereinbarungen durch eine Änderungsvereinbarung geeinigt; PKV-Verband und InEK haben diesen Änderungen zugestimmt. Die spiegelbildlichen Anpassungen in der Ergänzungsvereinbarung wurden ebenfalls konsentiert. Die Änderungsvereinbarung vom 17.07.2019 enthält im Wesentlichen die folgenden Anpassungen: Die Bezeichnung der Vereinbarung zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulation und der Ergänzungsvereinbarung wurde auf die durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) verschobene Ermächtigungsgrundlage angepasst (jetzt § 17b Absatz 3 Satz 4 KHG). Weitere Änderungen finden sich in § 2 (Auswahlverfahren und Datenübermittlung, wonach die Auswahl der zu verpflichtenden Krankenhäuser durch die Vertragspartner erfolgt und das InEK mit der Durchführung der Auswahlrunden beauftragt wird. Es ist nunmehr anstelle der Information durch das InEK vorgesehen, dass das InEK die ausgewählten Krankenhäuser namens und im Auftrag der Vertragsparteien durch schriftlichen Bescheid zur Teilnahme an der Kalkulation verpflichtet. In § 3 (Sicherstellung der Kalkulationsteilnahme) wurde im Zusammenhang mit einem Sanktionsbescheid für Krankenhäuser, die ihrer Kalkulationsverpflichtung nicht nachkommen, eingefügt, dass das InEK namens und im Auftrag der Vertragsparteien handelt. In der Ergänzungsvereinbarung sollen die Regelungen im Hinblick auf das Auswahlverfahren im Entgeltbereich PSY und im Bereich der Investitionsbewertungsrelationen entsprechend § 2 angepasst werden.

Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) vom 11.07.2021 wurde mit Wirkung zum 20.07.2021 ein neuer § 31 zur Beleihung des InEK in das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingefügt. Gemäß § 31 Absatz 1 KHG ist das InEK mit der selbstständigen Wahrnehmung hoheitlicher Aufgaben betraut und insbesondere im Rahmen der ihm übertragenen Aufgaben auch zum selbstständigen Erlass von Verwaltungsakten befugt. Vor diesem Hintergrund passen die Vertragsparteien die Vereinbarung zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulation entsprechend an. Als Anlage 3 der Vereinbarung wurde das neue Ziehungskonzept ergänzt.

Die Ausbildungskostenkalkulation soll den Vertragsparteien auf Bundesebene als Basis für die Vereinbarung von Richtwerten gemäß § 17a KHG dienen. In den vergangenen Jahren konnten die Vertragsparteien auf Bundesebene bei den Verhandlungen zu den Richtwerten keinen Konsens erzielen. Aus diesem Grund haben die Vertragsparteien beschlossen, bis auf Weiteres keine Verhandlungen zu führen und die Ausbildungskostenkalkulation auszusetzen.

Zur Sicherung eines einheitlichen Vorgehens bei der Kostenerhebung haben die Vertragsparteien auf Bundesebene gemeinsam mit dem InEK das Handbuch „Kalkulation der Ausbildungskosten“ entwickelt. Basis des Kalkulationshandbuchs sind die gemäß § 17 a Abs. 2 KHG auf Bundesebene vereinbarten Finanzierungstatbestände sowie die in der Rahmenvereinbarung zum Kalkulationsschema festgelegten Kostenartengruppen.

Für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser soll gemäß § 10 KHG ein System entwickelt werden, das die Finanzierung der Investitionen durch leistungsorientierte Investitionspauschalen ermöglicht. Darin soll der Investitionsbedarf der voll- und teilstationären Leistungen über Investitionsbewertungsrelationen abgebildet werden, die im Rahmen einer Kalkulation aus den Kostendaten einer Stichprobe von Krankenhäusern berechnet werden.

Gemäß § 21 KHEntgG müssen die dem Anwendungsbereich des KHEntgG unterliegenden Krankenhäuser ihre Leistungsdaten jeweils zum 31. März für das jeweils vorangegangene Kalenderjahr an die DRG-Datenstelle übermitteln. Das Nähere zum Übermittlungsverfahren und zur Datensatzstruktur regeln die Vertragsparteien auf Bundesebene in einer Vereinbarung. Die Daten werden unter anderem verwendet, um die DRG Kalkulationsstichprobe zu plausibilisieren.

Gemäß § 21 Abs. 3 KHEntgG veröffentlicht die DRG-Datenstelle die Daten aus der Datenlieferung gemäß § 21 KHEntgG in aggregierter Form. Das InEK kommt dieser Verpflichtung durch jährliche Bereitstellung der Daten in Form eines Browers (MS Access-Datenbank) nach.