Fokus: Ambulante Bedarfsplanung und Versorgungssteuerung

In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt die Steuerung des ärztlichen Angebotes in erster Linie über die Bedarfsplanung und das Zulassungsrecht. Die Bedarfsplanungs-Richtlinie (BPL-RL) des G-BA regelt die Verteilung von Ärzten bevölkerungsbezogen im Raum.

Das Bild zeigt zwei Ärzte im Gespräch.

Ein Blick auf die Versorgungsdaten zeigt: In Deutschland besteht kein genereller Ärztemangel. Tatsächlich gab es noch nie so viele Ärzte, die im ambulanten und stationären Bereich für die Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung standen. Vor allem in den bevorzugten städtischen Regionen und im Bereich der fachärztlichen Versorgung bestehen Überkapazitäten, die durch die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgungsbereiche noch einmal erhöht werden. Die teure und unnötige Überversorgung bindet dabei finanzielle Mittel der Krankenkassen und auch Ärzte, die für die allgemeine medizinische Versorgung in der Fläche ggf. nicht mehr in ausreichendem Maße zur Verfügung stehen.

Während die Anzahl der Fachärzte innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung von 2009 bis 2018 signifikant angestiegen ist, entwickelte sich der Anstieg der Hausärzte mit 1 Prozent vergleichsweise sehr gering. Dies belegen aktuelle Zahlen aus dem Bundesarztregister der KBV.

In ländlichen Gebieten können vereinzelt Versorgungsprobleme bestehen. Zwar hat sich seit Einführung der Bedarfsplanung auch in diesen Gebieten die Versorgung oft deutlich verbessert. Dennoch gibt es weiterhin Allokationsprobleme: Nach wie vor lassen sich Ärzte bevorzugt in städtischen Gebieten nieder und weniger gern in ländlichen Gegenden mit geringer Bevölkerungsdichte und schlechter Infrastruktur. Nach wie vor ist die fachärztliche Tätigkeit für viele Ärzte attraktiver als die hausärztliche und nach wie vor gibt es Regionen, in denen Ärzte fehlen und Regionen, in denen es viel zu viele Ärzte gibt. Dies ist jedoch ein grundsätzliches Problem und kein Ergebnis der Bedarfsplanung. Ganz im Gegenteil verhindern Bedarfsplanung und Zulassungsrecht erfolgreich, dass die Konzentration von Ärzten in den Städten und in den fachärztlichen Spezialdisziplinen überhand nimmt. Allerdings hängen Über- und Unterversorgung eng zusammen. Solange es Niederlassungsmöglichkeiten in attraktiven Gegenden gibt, besteht für die wenigsten Ärzte ein Anreiz, in den peripheren ländlichen Gebieten tätig zu werden. Solche Optionen bestehen auch deshalb, weil es selbst in massiv überversorgten Gebieten kaum möglich ist, einmal bestehende Arztsitze abzubauen.

Steuerung über Bedarfsplanung und Zulassungsrecht

In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt die Steuerung des ärztlichen Angebotes in erster Linie über die Bedarfsplanung und das Zulassungsrecht. Beide wurden mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG) im Jahr 1992 eingeführt. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) wurde damals die Aufgabe übertragen, mittels einer Bedarfsplanungs-Richtlinie (BPL-RL) die Verteilung von Ärzten bevölkerungsbezogen im Raum zu regeln.

In der BPL-RL werden vor allem die räumlichen Bezüge der Planung und die Zahl der Ärzte festgelegt, die für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung benötigt werden. Dies erfolgt über die Festlegung eines Verhältnisses von Einwohnern je Arzt (Verhältniszahlen). Aus dem Vergleich der Ist- und Sollzahlen berechnet sich der Versorgungsgrad. Ein Versorgungsgrad von 100 v.H. bedeutet, dass genau so viele Ärzte zugelassen sind, wie auch benötigt werden. Bei einem Versorgungsgrad von mehr als 110 v.H. ist Überversorgung anzunehmen. Ob eine Überversorgung besteht, wird vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgestellt. Ist dies der Fall ordnet der Landesausschuss Zulassungsbeschränkungen an und der betreffende Planungsbereich wird für Neuzulassungen gesperrt. Ärzte, die in eigener Praxis ambulant tätig werden und GKV-Patienten behandeln möchten, können sich dann nur noch niederlassen, wenn sie die Praxis eines ausscheidenden Vertragsarztes übernehmen. Alternativ bestehen inzwischen verschiedene Möglichkeiten als angestellter Arzt in der ambulanten Versorgung tätig zu sein.

Mehr Arztsitze durch die Reform der Bedarfsplanungsrichtlinie

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz aus dem Jahr 2015 und dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) aus dem Jahr 2019 hat der Gesetzgeber den G-BA beauftragt, die Verhältniszahlen und Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinie zu überprüfen und weiterzuentwickeln. Die Änderungen wurden im Mai 2019 beschlossen und treten zum 1. August 2019 in Kraft. Grundlage dafür bildete ein wissenschaftlichen Gutachten. Zu den wesentlichen Veränderungen zählen die Anpassung der Verhältniszahlen von Internisten, Nerven- und Kinderärzten sowie Psychotherapeuten und ein komplexer Morbiditätsfaktor, der auch regionale Unterschiede berücksichtigt.

Die Anpassungen führen zu einem signifikanten Anstieg der Arztsitze. In Summe werden rund 3.500 zusätzliche Sitze ausgeschrieben. Hierbei handelt es sich um ca. 1.500 Hausärzte, 800 Psychotherapeuten, 400 Kinderärzte, 480 Nervenärzte, 130 Augenärzte und 100 Rheumatologen.

Die neuen Niederlassungen für Ärzte und Psychotherapeuten im Bereich der ambulanten Versorgung ermöglichen auch weiterhin eine engmaschige und bedarfsgerechte Versorgung. Gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist es dem GKV-Spitzenverband gelungen, die Planung der Niederlassungen zielgenauer an der bundesweiten demografischen Entwicklung und der regionalen Morbiditätsstruktur zu orientieren.

Um die wohnortnahe Versorgung mit Allgemeinärzten und weiteren Fachärzten bedarfsgerecht zu sichern, unterstützen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und (gesetzliche und private) Krankenkassen seit vielen Jahren die ambulante und stationäre Weiterbildung finanziell und strukturell.

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde im Juli 2015 das „Förderprogramm Weiterbildung“ Allgemeinmedizin in das SGB V aufgenommen und um zusätzliche Aspekte erweitert. Bundesweit werden jetzt 7.500 allgemeinmedizinische Weiterbildungsstellen für den ambulanten und stationären Bereich gefördert, 2.500 mehr als in den Jahren zuvor. Weitere 2.000 Stellen stehen erstmals für die Weiterbildung von Fachärzten anderer Fächer wie Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder Gynäkologie bereit.

Wie die Förderung der Weiterbildung konkret erfolgt, haben KBV, GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft – im Benehmen der Bundesärztekammer und in einvernehmlicher Abstimmung mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung – in der Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung geregelt.

Finanzielle Förderung

Der monatliche Gehaltszuschuss für Ärzte in Weiterbildung beträgt im ambulanten Bereich je Vollzeitstelle 4.800 Euro. Der Förderbetrag orientiert sich an der im Krankenhaus üblichen Vergütung. Im Bereich der allgemeinmedizinischen Weiterbildung gibt es weitere Gehaltszuschüsse, wenn die weiterbildende Praxis in einem unterversorgten Gebiet (500 Euro) oder in einem von Unterversorgung bedrohten Gebiet liegt (250 Euro).

Die Förderbeträge werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kostenträgern jeweils hälftig getragen. Ausgezahlt werden sie als Zuschuss zum Bruttogehalt des Weiterzubildenden an den Praxisinhaber, der den Arzt in Weiterbildung beschäftigt.

Geförderte Fachgruppen

Neben der Allgemeinmedizin (7.500 Stellen) werden weitere Fächer (2.000 Stellen) gefördert. Welche Fächer das sind, legen die Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam mit den Krankenkassen vor Ort fest. So haben sie die Möglichkeit, die Weiterbildung von Ärzten in den Fachgruppen zu unterstützen, die in der Region im ambulanten Bereich besonders benötigt werden.

Derzeit wird in allen KV-Bereichen die ambulante Weiterbildung von Augenärzten finanziell unterstützt. Fast überall gefördert werden zudem Gynäkologen, Dermatologen, HNO-Ärzte sowie Kinder- und Jugendmediziner. Einige KVen stellen auch Förderstellen in Fächern wie Orthopädie, Neurologie oder Nervenheilkunde bereit, andere für Psychosomatik oder Psychiatrie und Psychotherapie.

Qualität und Effizienz der Weiterbildung durch Kompetenzzentren

Die Weiterbildung junger Mediziner zum Facharzt für Allgemeinmedizin erfolgt seit 2017 mithilfe von universitär angebundenen Kompetenzzentren auf KV-Bezirksebene, die sich mit zusätzlichen didaktischen Angeboten an Weiterzubildende und Weiterbilder richten.

Die Kompetenzzentren sind in der Regel federführend an einen Lehrstuhl für Allgemeinmedizin einer Universität angebunden. Die Nähe zu Lehre und Forschung soll die Weiterbildung sowohl für die Ausbilder als auch für den Nachwuchs attraktiver machen. Zugleich dürfte so ein leichter Übergang vom Studium in die Weiterbildung Allgemeinmedizin möglich sein. Zu den vereinbarten Weiterbildungsmaßnahmen gehören Train-the-Trainer-Fortbildungen für lehrende Ärzte sowie Begleitseminare und Mentoring-Programme.

Die Rahmenbedingungen der Förderung haben der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die KBV im Benehmen der Bundesärztekammer und in einvernehmlicher Abstimmung mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung in der Anlage IV zur Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung festgelegt, die zum 1. Januar 2017 in Kraft getreten ist. Dort ist ebenfalls geregelt, dass die Gemeinsame Einrichtung die Anträge entgegen nimmt und die weitere Förderung der Kompetenzzentren begleitet.

Rechtliche Grundlagen

Die rechtlichen Grundlagen für die Förderung der allgemeinmedizinischen Weiterbildung wurden mit dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes zum 1. Januar 1999 geschaffen. Das zunächst auf zwei Jahre befristete sogenannte „Initiativprogramm“ erhielt durch das Gesundheitsreformgesetz im Jahr 2000 eine unbefristete Verlängerung. Die seit 1999 für den ambulanten und stationären Bereich getrennt bestehenden Vereinbarungen wurden 2010 vereint, die finanzielle Förderung deutlich erhöht und begleitende strukturelle Maßnahmen in Gestalt der Koordinierungsstellen geschaffen. Mit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde im Juli 2015 das „Förderprogramm Weiterbildung“ Allgemeinmedizin als Paragraf 75a in das SGB V aufgenommen und um zusätzliche Aspekte erweitert. Die Anzahl der Förderstellen für die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin wurde auf 7.500 Förderstellen erhöht. Zusätzlich sind 2.000 Förderstellen für die Weiterbildung in weiteren Fachgebieten eingeführt worden.

Der GKV-Spitzenverband setzt sich für eine zukunftsorientierte verteilungsgerechte Versorgungsplanung ein. Diese muss neue Formen der Organisation ärztlicher Leistungen ermöglichen, die gesetzlich vorgesehenen Steuerungsmöglichkeiten nutzen und arztergänzende und arztersetzende Versorgungsmöglichkeiten entwickeln. Dabei sind die Kapazitäten stationärer Leistungsanbieter einzubeziehen und die Begrenztheit der Ressourcen zu berücksichtigen. Es müssen Anreize geschaffen werden, Unterversorgung zu vermeiden und die teure und unwirtschaftliche Überversorgung abzubauen. Nur dann kann die vertragsärztliche Versorgung wirkungsvoll und nachhaltig sichergestellt werden.

Die Forderungen des GKV-Spitzenverbandes im Einzelnen:

  1. Überversorgung abbauen/ Unterversorgung vermeiden (z. B. Niederlassungsverhalten über Preisanreize steuern)
  2. Nichtärztliche Leistungserbringer stärker einbeziehen (z. B. Telemedizin ausbauen)
  3. Flexible Angebotsstrukturen fördern (z. B. mobile Praxisangebote fördern)
  4. Zulassung und Versorgungsauftrag verknüpfen (z. B. Zulassung über Sonderbedarf nur bei klar definiertem Versorgungsauftrag)
  5. Primärärztliche Versorgung stärken (z. B. allgemeinmedizinische Weiterbildung stärken)
  6. Fachärztliche Versorgung neu strukturieren (z. B. befristete Versorgungsaufträge)
  7. Versorgungsstrukturen zukunftsfähig ausgestalten (z. B. sektorenübergreifende Versorgung fördern)

Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) aus dem Jahr 2012 hatte dem G-BA eine Reihe an Aufgaben übertragen, die eine Neufassung der Bedarfsplanung-Richtlinie (BPL-RL) zum 1. Januar 2013 erforderlich machte. Das Ergebnis ist eine deutliche Differenzierung nach Arztgruppen. Je nach Bedarf finden verschiedene Raumgrößen Einsatz. Es wird zwischen einer hausärztlichen, einer allgemeinen fachärztlichen und einer spezialisierten fachärztlichen Versorgung unterschieden. Zusätzlich werden sogenannte „gesonderte Arztgruppen“ in die Planung aufgenommen (Pathologen, Transfusionsmediziner, Humangenetiker etc.). Sie waren bis dahin kein Bestandteil der Bedarfsplanung.

1. Hausärzte

Hausärzte werden wohnortnah und flächendeckend in kleinen Räumen auf der Basis sogenannter Mittelbereiche (insgesamt 879) geplant. Diese Definition geht zurück auf das Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung, welches Mittelbereiche für die Sicherstellung gleichwertiger Lebensbedingungen heranzieht.

Mit der Planung der Hausärzte auf Mittelbereichsebene wurde ein wichtiger Schritt zu einer wohnortnahen und flächendeckenden Versorgung getan. Die Niederlassung von Hausärzte kann so stärker regional bzw. lokal gesteuert und Verteilungsungerechtigkeiten aufgrund der Attraktivität einzelner Standorte in einem Planungsbereich vermieden werden. Eine solche Planung der Hausärzte auf Mittelbereichsebene und die Anpassung der Verhältniszahl führen zu einer gewissen Ausweitung der Anzahl von Arztsitzen, die gewollt ist.

2. Allgemeine Fachärztliche Versorgung

Ärzte der Allgemeinen Fachärztlichen Versorgung werden, auf Grundlage von Landkreisen und kreisfreien Städten geplant, da hier eine weniger große räumliche Nähe zu den Versicherten/Patienten erforderlich ist als bei den Hausärzten. Die bisherige Kategorisierung in zehn verschiedene Kreistypen wurde jedoch auf fünf Typen reduziert. Gleichzeitig wurde der ländliche Raum hierbei aufgewertet, um die Versorgung dort zu verbessern.

3. Spezialisierte Fachärztliche Versorgung

Ärzte in der Spezialisierten Fachärztlichen Versorgung sind Fachärzte mit vielen Subspezialisierungen (z. B. Fachinternisten), Arztgruppen mit einer geringen absoluten Anzahl (Kinder- und Jugendpsychiater) oder einer hohen Planbarkeit der Eingriffe (Anästhesisten, Radiologen). Aufgrund dieser planerischen Kriterien wurden größere Raumordnungsregionen (insgesamt 96) herangezogen, die eine bedarfsgerechte Versorgung auch in diesen Bereichen sicherstellen sollen.

4. Gesonderte Fachärzte

Die Gesonderten Fachärzte sind häufig ohne Patientenkontakt tätig (Pathologen, Laborärzte). Auch ein sehr hoher Grad der Spezialisierung, der keine explizite wohnortnahe Vorhaltung erforderlich macht, da keine akuten Notfälle behandelt werden (Physikalische- und Rehamediziner, Nuklearmediziner, Strahlentherapeuten, Neurochirurgen, Humangenetiker, Transfusionsmediziner), ist ein Kriterium für diese Arztgruppe. Sie wurden bis Ende 2012 nicht in der Bedarfsplanung berücksichtigt.

Aufwertung von Land und Hausarzt

Insgesamt zielt die Reform der Bedarfsplanung im Jahr 2013 auf eine Aufwertung der ländlichen Räume im Gegensatz zu Ballungsgebieten, die bereits heute aufgrund ihrer hohen Standortattraktivität eine überdurchschnittliche Versorgung aufweisen. Besondere Aufwertung erfahren zudem die Hausärzte. Für sie wurden ca. 1.000 neue Zulassungsmöglichkeiten geschaffen, für die Psychotherapeuten ca. 1.350. Darüberhinaus wurde der bisherige Demographiefaktor modifiziert. Er wird nicht mehr nur bei einer überdurchschnittlichen Fallzahl zum Einsatz kommen. Vielmehr werden die Einflüsse demographiebedingter Morbiditätsveränderungen in allen Planungsbereichen berücksichtigt, so dass der zunehmende Leistungsbedarf der über 65-Jährigen auch durch eine zunehmende Anzahl niedergelassener Ärzte gedeckt wird. Für die Landesebene wurden Abweichungsmöglichkeiten geschaffen, die eine Anpassung der Bedarfsplanung an regionale Besonderheiten erlaubt.

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