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Thema: Krankenhausfinanzierung

Fallpauschale, Fallmenge, Orientierungs- und Veränderungswert, Grundlohnrate, Landesbasisfallwert - sie alle bestimmen die Finanzierung im Krankenhausbereich. Doch wie wirken sie zusammen?

Das Bild zeigt einen Krankenpfleger und eine Patientin.

Die voll- und teilstationären Leistungen der ca. 2.000 Krankenhäuser werden über das DRG-System (Diagnosis Related Groups) nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt. Die Grundlagen für die Vergütung voll- und teilstationärer Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Fachabteilungen (Psych-Einrichtungen) sind im KHG, in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und in der von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene zu treffenden Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) niedergelegt.

Fallpauschale und Fallmenge

Krankenhäuser bekommen zur Deckung der angefallenen Betriebskosten pro Patient bzw. Krankenhausfall einen pauschalen Euro-Betrag von der Krankenkasse des Patienten, die sogenannte Fallpauschale, überwiesen. Je nach Fall wird diese Pauschale durch eine Bewertungsrelation angepasst. Je höher die Bewertungsrelation, desto mehr Geld wird dem Krankenhaus bezahlt. Schwere Fälle, wie eine Herztransplantation haben eine hohe Bewertungsrelation, leichte Fälle wie eine Blinddarmoperation einen niedrigeren Wert. Fälle in denen der Patient Begleiterkrankungen hat (z. B. Diabetes) oder es Komplikationen gibt, haben oft höhere Werte.

Die genaue Höhe der Fallpauschale bestimmt sich nach dem Behandlungsfall, d. h. nach der dahinter liegenden Bewertungsrelation sowie nach dem bundeslandspezifischen Preis, dem sogenannten Landesbasisfallwert. Multipliziert man die Bewertungsrelation mit dem Preis erhält man den Betrag, den das Krankenhaus von der Krankenkasse für einen bestimmten Patienten überwiesen bekommt.

Je mehr Patienten ein Krankenhaus behandelt, desto mehr Einnahmen erzielt es. Eine maximale Begrenzung der Erlöse gibt es im Krankenhausbereich nicht. Jährlich steigen Fallzahl und Schwere der Fälle im Krankenhausbereich um ca. 3 Prozent.

Landesbasisfallwert

Der Landesbasisfallwert (Preis) wird jährlich auf Landesebene zwischen Krankenkassen und Vertretern der Krankenhäuser verhandelt. Zusammen mit der Anzahl der behandelten Patienten (Fallmenge) bestimmen sie die Einnahmesituation der Krankenhäuser. In den vergangenen Jahren haben die Preisverhandlungen trotz zum Teil hoher Leistungssteigerungen im Durchschnitt immer zu einer Erhöhung des Preises (Landesbasisfallwertes) geführt.

Die Vereinbarung des Preises war bis 2013 nach oben durch die Grundlohnrate begrenzt. Die Preise im Krankenhaus konnten nur analog der gesamtgesellschaftlichen Entwicklung und den davon abhängigen Beitragseinnahmen der Krankenkassen steigen. Das heißt, die Preise im Krankenhausbereich waren sinnvollerweise nach oben mit Bezug auf die Beitragssatzsituation der Krankenkassen begrenzt, die Zahl der behandelten Fälle aber nach oben offen.

Orientierungs- und Veränderungswert: Gesetzliche Neuregelung seit 2013

Als Obergrenze für die Landesbasisfallwerte gilt seit 2013 nicht mehr die Grundlohnrate, sondern ein sogenannter Veränderungswert (Psych-Entgeltgesetz). Er wird in Verhandlungen auf Bundesebene durch den GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbart. Wichtiger Faktor dabei ist der vom statistischen Bundesamt jeweils bis 30. September berechnete Orientierungswert, der die Personal- und Sachkostenentwicklungen im Krankenhausbereich widerspiegelt. Maßgeblich für die Umsetzung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in den Krankenhausverhandlungen (§ 71 SGB V) ist die Grundlohnrate, welche das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bis zum 15. September eines jeden Jahres feststellt. Die Grundlohnrate ist die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen.

Unterschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, entspricht der Veränderungswert der Veränderungsrate. Überschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, ermitteln die Vertragsparteien auf Bundesebene die Differenz zwischen beiden Werten und vereinbaren den Veränderungswert gemäß § 9 Absatz 1b Satz 1 und § 9 Absatz 1 Nummer 5 der Bundespflegesatzverordnung. Kommt eine Vereinbarung nicht zu Stande, entscheidet die Bundesschiedsstelle über den Veränderungswert. Der Veränderungswert bildet die Grundlage für die Landesbasisfallwertverhandlungen und stellt die maximale Steigerungsmöglichkeit für den Landesbasisfallwert dar.

Der aktuelle Orientierungswert liegt wie in den Jahren zuvor unter der Grundlohnrate/ Veränderungsrate in Höhe von 2,95 Prozent. Laut Gesetz gilt dann die Grundlohnrate automatisch als Veränderungswert (Meistbegünstigungsklausel).

Jahr Grundlohnrate Orientierungswert Veränderungswert
2016 2,95 % 1,57 % 2,95 %
2015 2,53 % 1,44 % 2,53 %
2014 2,81 % 2,02 % 2,81 %
2013 2,03 % 2,00 % 2,03 %

Durch die Meistbegünstigungsklausel erhalten die Kliniken jedes Jahr mehr von den Krankenkassen, als sie für den Ausgleich ihrer Betriebsausgaben benötigen. Hinzu kommt, dass bei der Ermittlung des Orientierungswertes nicht die Entwicklung der Erlösseite der Krankenhäuser einbezogen wird. Produktivitätssteigerungen des Krankenhauses werden damit nicht adäquat abgebildet. Aufgrund der Meistbegünstigungsklausel können Krankenhäuser 2016 bis zu einer Mrd. Euro mehr erhalten.

Duale Finanzierung

Seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 sollen sich die Bundesländer und die gesetzlichen Krankenkassen die Krankenhausfinanzierung teilen. Man spricht von der dualen Finanzierung.

  • Die Investitionskosten wie z. B. Neubauten oder neue Geräte sollen durch die Bundesländer finanziert werden.
  • Die Betriebskosten, zu denen u. a. die Gehälter der Mitarbeiter zählen, werden von den Krankenkassen bezahlt.

Die Ausgaben für „Krankenhausbehandlung insgesamt“ sind regelmäßig der größte Posten im Finanzergebnis der gesetzlichen Krankenversicherung. Jeder dritte Euro fließt derzeit in die Kliniken. Im Jahr 2014 erhielten die Kliniken knapp 68 Mrd. Euro.

Die Bundesländer kommen ihrer Verpflichtung, die Investitionskosten der Kliniken zu finanzieren, seit Jahren nicht mehr in ausreichendem Maße nach. Sie fahren ihre Investitionskosten zurück. Die Höhe der Investitionen unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. Zahlten die Länder 1993 noch 3,9 Mrd. Euro waren es 2013 nur noch 2,7 Mrd. Euro. Die Investitionsquote der Länder sank von 25 Prozent im Jahr 1972 auf unter 3,4 Prozent im Jahr 2014.

Mehr Wettbewerb und Strukturreformen zur besseren Patientenversorgung sind im stationären Bereich dringend nötig. Bisher müssen die Krankenkassen mit jedem Krankenhaus kooperieren – egal wie gut die Patienten in einer Klinik versorgt werden und auch unabhängig davon, wie effizient ein Haus geführt wird. Das entscheidende Instrument, um diesen nahezu wettbewerbsfreien Bereich aufzubrechen, sehen die gesetzlichen Krankenkassen in Direktverträgen.

In Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und Kliniken bei planbaren Leistungen, wie z.B. dem Einsetzen eines künstliches Hüft- oder Kniegelenks, könnten so gezielt Patienten in bestimmte Häuser geleitet und die Vergütung stärker an Qualitätsindikatoren gekoppelt werden.

Der oft von Krankenhaus-Lobbyisten zitierte Budgetdeckel ist ein Märchen. Früher waren die Einnahmen der Krankenhäuser tatsächlich nach oben durch einen Maximalwert begrenzt. Diese Regelung gibt es aber bereits seit 1996 nicht mehr. Je mehr Patienten ein Krankenhaus behandelt, desto mehr Einnahmen erzielt es. Im Moment steigen die Fallzahlen und auch der Schweregrad der Fälle im Krankenhaus um ca. 3 Prozent – jedoch weniger als die Hälfte davon ist auf die Alterung der Gesellschaft zurückzuführen wie die DRG-Begleitforschung und ein Gutachten des Rheinisch-

Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung Essen (RWI) zeigen. Offenbar erbringen Krankenhäuser einen Teil der zusätzlichen Leistungen allein aus ökonomischen Gründen.

Immer wieder kommt von Krankenhausvertretern das Argument, das GKV-Finanzierungsgesetz sei für die Krankenhäuser ein „Spargesetz“ gewesen. Richtig ist jedoch, dass der Gesetzgeber lediglich die Einnahmesteigerung der Krankenhäuser für 2011 und 2012 begrenzt hatte. Von echten Sparmaßnahmen zugunsten der gesetzlichen Krankenkassen kann also keine Rede sein.

Zeitnah zum Ende von Tarifverhandlungen stimmen Krankenhäuser ihr „Klagelied“ an, die gerade ausgehandelten höhere Gehälter von Krankenhausmitarbeitern seien nicht eingepreist. Sondermaßnahmen für das Einpreisen von Tarifsteigerungen seitens der GKV-Beitragszahler sind jedoch völlig unnötig. Denn in den Landesbasisfallwerten sind gesamtgesellschaftliche Entwicklungen wie durchschnittliche Lohnsteigerungen bereits enthalten. Hinzu kommt: Viele Kliniken profitieren von steigender Produktivität wie u. a. die sinkende Verweildauer der behandelten Krankenhausfälle zeigt.

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