Projektnehmer
Klinikum Osnabrück GmbH
Sedanstr. 115
49090 Osnabrück
Wissenschaftliche Begleitung
Prof. Dr. Elke Hotze, FH Osnabrück
Homepage
Laufzeit
01.08.2005 - 01.03.2008
Kurzdarstellung des Projektes
Problemstellung
Die ersten Wochen nach Übernahme der häuslichen Pflege im Anschluss an die geriatrische Klinik stellen sowohl für die pflegenden Angehörigen als auch die Patienten eine vulnerable und schwierige Zeit der Umstellung und Neuorientierung dar, insbesondere, wenn kein ambulanter Pflegedienst hinzugezogen wird. Den Angehörigen fehlt eine individuelle Unterstützung zur Vertiefung bereits erlernter Handlungsabläufe und ihrer Anpassung an die häuslichen Bedingungen. Ihr tatsächlicher Bedarf an Beratung, Information und Anleitung wird ihnen oft erst in der häuslichen Umgebung und dem täglichen Umgang mit dem Pflegebedürftigen bewusst.
Besondere Belastungsfaktoren in der ersten Phase sind Unsicherheit und Ängste bezüglich des korrekten Handlings des Pflegebedürftigen und der Symptomkontrolle, die ungewohnte Verantwortung und die Notwendigkeit, sich in einer neuen Rolle zu Recht zu finden.
Es besteht die Gefahr, dass in der geriatrischen Klinik wieder erworbene Funktionen und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen nicht zur Anwendung kommen und stattdessen seine Pflegeabhängigkeit und damit die körperliche Belastung der pflegenden Angehörigen zunehmen.
Fragestellung
Im Rahmen des Modellprojektes "Kompetenzförderung von pflegenden Angehörigen und Patienten in der nachstationären Versorgungssituation" sollte die Frage geklärt werden, ob die Kompetenz der pflegenden Angehörigen durch gezielte, individuelle Interventionen in der nachstationären Versorgungssituation gefördert und gleichzeitig das Belastungserleben der Angehörigen reduziert werden kann.
Zielsetzung
Einbezogen in das Projekt wurden geriatrische Patienten, die pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind bzw. einen entsprechenden Antrag gestellt haben und die jeweils dazugehörigen Angehörigen, in der Regel die Hauptpflegepersonen. Die Betroffenen erhielten ausschließlich Sachleistungen, es wurde kein ambulanter Pflegedienst tätig.
Projektziele waren:
- Erhaltung von weitestgehender Selbständigkeit des Patienten
- Vermeidung von kurzfristigen Wiederaufnahmen
- gezielte Unterstützung der pflegenden Angehörigen und Patienten in Bezug auf die Gestaltung der nachtstationären Versorgungssituation auf der Grundlage von Alltagshandeln sowie biografischer, sozialer und körperlicher Bedingungen der pflegenden Angehörigen und Patienten
- Förderung von Selbständigkeit und Kompetenz der pflegenden Angehörigen
- Reduktion der Belastung der Angehörigen in der Anfangsphase der Pflegeübernahme
- Entwicklung eines Schulungskonzeptes zur Vorbereitung der Pflegefachkräfte auf das Aufgabenfeld der nachstationären Versorgungsleistung
Projektübergreifende Ziele waren:
- Erarbeitung einer möglichen Lösung zum Schnittstellenmanagement zwischen ambulanten und stationären Versorgungsformen
- Entwicklung einer Verfahrensweise zur Erweiterung des Entlassungsmanagements auf die nachstationäre Versorgungssituation auf der Grundlage des nationalen Expertenstandards Entlassungsmanagement
- Koordination von Leistungen verschiedener an der individuellen Versorgung eines Patienten beteiligten Berufsgruppen und Institutionen unter Regie der professionellen Pflege
Evaluative Ziele waren:
- Entwicklung von angemessenen Verfahrensweisen zur Übermittlung von Informationen und zur Dokumentation von Assessmentergebnissen, Interventionen und Fallverläufen
- Testung des Zorgkompass als ein Instrument zur Einschätzung nachstationärer Versorgungssituationen und als Grundlage zur Planung gezielter Interventionen
- Durchführung einer Follow-up-Studie in der nachstationären Versorgungssituation
- Aussagen zur generellen Übertragbarkeit der Ergebnisse
Intervention:
Die erste Kontaktaufnahme zu den Patienten und ihren pflegenden Angehörigen erfolgte bereits in der Klinik für Geriatrie. Die für die Intervention verantwortliche Pflegefachkraft führte nach erfolgtem Einverständnis der Betroffenen eine Ersterhebung durch (erweiterter Barthel-Index und FIM zur Erfassung der Selbständigkeit des Patienten, bisherige Maßnahmen zur Entlassungsvorbereitung, relevante Daten zu den Personen wie z. B. Wohnort, Erkrankung). Gleichzeitig wurde ein Termin für den ersten nachstationären Besuch vereinbart, der bereits zwei bis vier Tage nach der Entlassung erfolgte.
Im Rahmen des Erstbesuchs der Pflegefachkraft in der häuslichen Umgebung wurde eine Einschätzung der Versorgungssituation (Versorgungsbedarf des Patienten, Wohnsituation usw.) und des Belastungserleben der Angehörigen vorgenommen. Zu diesem Zweck wird der von Blom und Duijnstee (1999) entwickelte Zorgkompass eingesetzt. Dabei handelte es sich um ein Instrument, mit dessen Hilfe die genannten Aspekte in ihren Zusammenhängen und Auswirkungen auf qualitativer Ebene erfasst werden konnten.
Aus den erhobenen Assessmentdaten leitete die Pflegefachkraft die spezifischen Probleme und Interventionserfordernisse für die einzelnen Fälle ab. Die Interventionsmaßnahmen konnten dabei ganz unterschiedlich sein, z.B. gezielte situationsspezifische Anleitungen bei Körperpflege, Transfer und anderen pflegerischen Handlungen; Beratung über den Umgang mit bestimmten Verhaltensweisen des Patienten; Verwendung der Hilfsmittel; Wohnberatung; Informationen zum Symptommanagement; Organisation des Tagesablaufs u.a.
Die Wirkung der Intervention wurde mittels eines Telefonanrufs überprüft und ggf. wiederholt. Vier Wochen nach der Entlassung erfolgte ein weiterer Kontrollanruf, der in Abhängigkeit von der jeweiligen Situation und Problemstellung ggf. eine weitere Intervention nach sich zog.
Neun Wochen nach der Entlassung führte die Projektleitung eine zweite Einschätzung der häuslichen Versorgungssituation mittels Zorgkompass durch. Gleichzeitig wurde die aktuelle Selbständigkeit des Patienten mittels Barthel-Index und FIM erfasst.
Bei möglichen Heim- oder Wiedereinweisungen innerhalb der ersten neun Wochen nach Entlassung aus der geriatrischen Klinik führte die Projektleitung qualitative Interviews mit den pflegenden Angehörigen durch, um mögliche Gründe und Zusammenhänge zu erfassen.
Zur Evaluation im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitforschung wurden vergleichende Analysen der zu den unterschiedlichen Zeitpunkten erhobenen Daten sowie der unterschiedlichen Fallverläufe und Fallrekonstruktionen vorgenommen. Evaluationskriterien waren: Unterstützungsbedarf der Pflegebedürftigen, Selbständigkeitsstatus, fallspezifische Gründe für eine Wieder- oder Heimeinweisung, Unterstützungsbedarf der Angehörigen, Entlastungserleben der pflegenden Angehörigen aufgrund der nachstationären Betreuung.
Projektergebnisse
Ausführliche Ergebnisse des Modellvorhabens können dem Endbericht unter Dokumente und Links entnommen werden.