Zuzahlungen und Befreiungen

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen zu verschiedenen Leistungen gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen leisten. Die Höhe der Zuzahlungen ist in § 61 SGB V geregelt. Eine Ausnahme gibt es bei Fahrkosten – hier sind Zuzahlungen auch von Kindern und Jugendlichen zu leisten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Um eine finanzielle Überforderung zu vermeiden, sind diese Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres nur bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze zu leisten (§ 62 SGB V). Diese beträgt grundsätzlich 2 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch kranke Versicherte gilt unter bestimmten Voraussetzungen eine Belastungsgrenze von 1 v. H. Die Entscheidung zum Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung trifft die Krankenkasse auf Basis einer ärztlichen Bescheinigung (Muster 55).

Für die Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten sowie der im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen zusammengerechnet. Für berücksichtigungsfähige Angehörige werden zudem bestimmte Freibeträge von den gemeinsamen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt abgezogen.

Sofern Versicherte Zuzahlungen über ihre Belastungsgrenze hinaus geleistet haben, können sie zusammen mit den Einkommensnachweisen einen Antrag auf eine teilweise Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen bei ihrer Krankenkasse stellen. Dem Antrag sind auch alle Belege über geleistete gesetzliche Zuzahlungen und bei einer chronischen Erkrankung die ärztliche Bescheinigung hierüber beizufügen.

Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber aus, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Wurden bereits über die Belastungsgrenze hinaus vom Versicherten Zuzahlungen geleistet, werden die zu viel geleisteten Zuzahlungen von der Krankenkasse zurückerstattet.

Neben den gesetzlichen Zuzahlungen haben Versicherte für bestimmte Leistungen finanzielle Eigenanteile zu leisten. Hierzu gehören beispielsweise Eigenanteile, wenn die Kosten eines Arzneimittels den Festbetrag überschreiten (sogenannte Mehrkosten), oder Eigenanteile zu Zahnersatz, Kieferorthopädie, Hilfsmitteln, die auch Gebrauchsgegenstände sind (z. B. orthopädische Schuhe), sowie künstlicher Befruchtung. Eigenanteile werden nicht im Rahmen der teilweisen Zuzahlungsbefreiung angerechnet.

Eine Übersicht über Leistungen, zu denen gesetzliche Zuzahlungen zu zahlen sind, sowie über Leistungen, bei denen Eigenanteile anfallen, finden Sie auf den folgenden Seiten.

Darüber hinaus sind eine Reihe von Arzneimitteln von der Zuzahlungspflicht freigestellt. Die Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel wird 14-täglich vom GKV-Spitzenverband aktualisiert.

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