Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Das Bild zeigt einen Mann, der eine rote Karte hochhält.

Abrechnungsbetrug und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung große finanzielle Schäden zu. Daher wurden bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihren Verbänden und beim GKV-Spitzenverband "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet.

Diese Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen und Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Typische Indikatoren sind z.B. die folgenden Fallgruppen:

  • Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen („Luftleistungen“/„Luftrezepte“);
  • Abrechnung von nicht mit einer notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen;
  • Rezept- und/oder Verordnungsfälschung;
  • Unzulässige Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Vertragsärzten (§ 128 SGB V);
  • Zuweisungen von Versicherten gegen Entgelt
  • Missbrauch von Krankenversichertenkarten

Ergibt die Prüfung, dass insoweit ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, ist unverzüglich die Staatsanwaltschaft zu unterrichten.

Zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgabe arbeiten die Ermittlungs- und Prüfungsstellen sowohl kassenartenübergreifend untereinander, als auch mit den Kassenärztlichen Vereinigungen sowie den Trägern der Sozialhilfe zusammen. Gemeinsam mit allen bereitstehenden Akteuren treibt der GKV-Spitzenverband den Aufbau eines bundesweiten Netzwerks gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen weiter voran.

Gem. §§ 197a Abs. 2 SGB V, 47a SGB XI sollten sich gesetzlich Versicherte mit einem glaubhaften Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen idealerweise stets direkt an die bei ihrer eigenen Kranken- oder Pflegekasse eingerichtete Fehlverhaltensbekämpfungsstelle wenden!

Sofern Sie sich an den GKV-Spitzenverband wenden, schildern Sie uns den Sachverhalt am besten schriftlich oder direkt über unser speziell dafür eingerichtetes Hinweisgeber-Formular. Ihr Hinweis wird im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen vertraulich behandelt. Sie können selbstverständlich anonym bleiben. Bitte machen Sie stets möglichst detaillierte Angaben zu Art und Umfang des Fehlverhaltens, zu den beteiligten Personen und / oder Einrichtungen sowie zum Ort und Zeitraum, damit eine erfolgversprechende Prüfung Ihres Hinweises möglich ist.

Dokumente und Links

Online-Formular für Hinweisgeber