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Zukunftsmodell gesetzliche Krankenversicherung

Positionen des GKV-Spitzenverbandes zur Bundestagswahl 2013

Das Bild zeigt Arzt und Patientin, die auf einem Tablet-PC Untersuchungsergebnisse betrachten.

Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung braucht derzeit keinen Vergleich mit anderen Gesundheitssystemen der Welt zu scheuen. Die ökonomischen, sozialen, demografischen, technologischen und epidemiologischen Rahmenbedingungen ändern sich allerdings laufend. In der neuen Legislaturperiode müssen daher zügig notwendige Veränderungsprozesse eingeleitet oder konsequent weitergeführt werden. Das Gesundheitswesen ist dabei vor allem an die soziodemografischen Veränderungen anzupassen. Die gesundheitliche Versorgung muss sich zukünftig viel stärker an ihren Ergebnissen und damit am Nutzen der Intervention messen lassen. Vernetzte Versorgungsmodelle, aus denen Patientinnen und Patienten die für sie am besten geeignete Versorgung wählen können, müssen die fragmentierten Formen der Behandlung ersetzen. Prävention und Gesundheitsförderung, Krankenbehandlung, Rehabilitation, Pflege und soziale Dienste müssen besser vernetzt werden, um die Qualität, Effektivität und Effizienz der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung spürbar zu steigern. Vor allem die immer älter werdenden Patientinnen und Patienten benötigen geeignete Versorgungsmodelle, die darauf abzielen, die Gesundheit im Alter zu stützen und das Selbstmanagement zu fördern. Die Infrastruktur des Gesundheitswesens muss sich in den nächsten Jahren besser auf das veränderte Morbiditätsspektrum einstellen.

„Die konkrete gesundheitliche Versorgung muss sich zukünftig viel stärker an dem Nutzen für die Patienten messen lassen. Mit dem Arzneimittelmarktgesetz (AMNOG) wurde gezeigt, dass der Zusatznutzen für Patienten tatsächlich in den Mittelpunkt gerückt werden kann. Von Nutzenbewertungen bei riskanten Medizinprodukten bis zur Möglichkeit einzelner Qualitätsverträge zwischen Kassen und Kliniken reicht die Aufgabenliste für die neue Bundesregierung.“

Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes

Krankenversicherung

Selbstverwaltung ist eine tragende Säule – nicht nur für die gesetzliche Krankenversicherung, sondern für die Sozialversicherung insgesamt. Sie steht für Solidarität und sichert die institutionelle Mitbestimmung von Versicherten und Arbeitgebern. Weder der Staat noch die Marktwirtschaft können in einem komplexen Versicherungssystem eine bedarfsgerechte und für alle bezahlbare Versorgung sichern und praxisnah fortentwickeln. Neben der Stärkung der Rechte der Selbstverwaltung braucht es in der neuen Legislaturperiode eine Gesetzgebung, die sich klar zur sozialen und gemeinsamen Selbstverwaltung als Steuerungsformen bekennt. Dafür sind auch beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem höchsten Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung, die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen. Die stärkere Abhängigkeit des G-BA von der Politik, die in der letzten Wahlperiode etabliert wurde, muss rückgängig gemacht werden. Auch die sektoren- und einrichtungsübergreifende Struktur muss wiederhergestellt werden und so dem Leitbild einer vernetzen und integrierten Versorgung Rechnung tragen.

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Alle Versicherten müssen auch in Zukunft Zugang zu einer wohnortnahen hausärztlichen Versorgung haben. Besonders in ländlichen und dünn besiedelten Regionen ist es notwendig, das hausärztliche Versorgungsangebot zu stärken und zugleich durch neue Angebotsstrukturen zu ergänzen. Eine zentrale Rolle kommt dabei einer geänderten Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und anderen qualifizierten Gesundheitsberufen zu. Gleichzeitig kann das Problem der Unterversorgung aber nur durch einen Abbau der teuren und nicht notwendigen Überversorgung in Ballungsgebieten gelöst werden. Die Fehlverteilung gilt es in der kommenden Legislaturperiode gesetzgeberisch zu korrigieren. Die Instrumente hierfür reichen vom verpflichtenden Aufkauf von Arztsitzen durch Kassenärztliche Vereinigungen über zeitlich befristete Zulassungen bis hin zu Vergütungsabschlägen in überversorgten Gebieten.

Ein wichtiger Anknüpfungspunkt für moderne Versorgungsstrukturen sind integrierte Versorgungsmodelle, die die derzeitigen fragmentierten Formen der Behandlung ersetzen müssen. Dies erfordert über Sektorengrenzen und Versorgungsbereiche hinweg eine bessere Kommunikation, Koordination und Kooperation zwischen den Beteiligten. Die notwendigen Grundlagen sind dafür vom Gesetzgeber und der gemeinsamen Selbstverwaltung zu schaffen.

Durch den medizinischen Fortschritt ist es heute erfreulicherweise möglich, viele Leistungen ambulant zu erbringen. Dies erweist sich in der Regel als patientengerechter und wirtschaftlicher, eröffnet ein breites Leistungsangebot und unterstützt die flächendeckende Versorgung. Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ muss deshalb weiter gestärkt werden. Mit der Schaffung der „Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung“ hat der Gesetzgeber auf diese Entwicklung reagiert. Um eine medizinisch nicht gerechtfertigte Mengenausweitung zu verhindern, sind jedoch verbindliche Regeln zur Zulassung teilnehmender Leistungserbringer und zur Mengensteuerung notwendig.

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Ein Versorgungssystem, das sich am Bedarf der Patienten ausrichtet, muss dies auch in seinem Vergütungssystem abbilden. Das heutige System der ärztlichen Honorierung erweist sich diesbezüglich als zu komplex, mit nur wenig Anreizen für einen effektiven und effizienten Ressourceneinsatz. Festzustellen ist ein Missverhältnis in der Honorierung zwischen „sprechender Medizin“ und „apparativer Diagnostik“. Ein neues Honorarsystem muss dieses Ungleichgewicht abbauen, ohne dabei höhere Kosten auszulösen. Es braucht Vergütungsanreize, die im Sinne der Patienten eine hochwertige Versorgung fördern.

Eine Reform muss auch das komplizierte und intransparente Vergütungssystem mit Mehrfachverhandlungen auf Bundes- und Landesebene angehen. Verhandlungen, die de facto zur Mehrfachfinanzierung von Leistungen führen, müssen künftig ausgeschlossen werden. Daneben bedarf es einheitlicher Rahmenbedingungen für die Fortentwicklung der Vergütung, die auf Landesebene genügend Spielraum für die Gestaltung der ambulanten Versorgung zulassen. Zur genauen Messung der Morbidität als Grundlage der morbiditätsorientierten Vergütungsordnung sind in Zukunft geeignete und objektive Kriterien zu schaffen. Hierzu bedarf es eines gesetzlichen Auftrags an die gemeinsame Selbstverwaltung.

Krankenhäuser leisten einen wichtigen Beitrag in der medizinischen Versorgung. Dennoch ist die Frage nach der Bedarfsnotwendigkeit von Kapazitäten und Strukturen nicht geklärt. Eine Finanzierung von Überkapazitäten ist im Interesse der Beitragszahler zu vermeiden. Als finanzielles Steuerungsinstrument dient gegenwärtig der Orientierungswert, mit dem die Veränderung der Krankenhauspreise nach oben begrenzt wird. Auch wenn der Orientierungswert auf der vom Statistischen Bundesamt ermittelten Preissteigerung im stationären Sektor basiert, hat er ein entscheidendes Manko: Produktivitätssteigerungen der Krankenhäuser bleiben unbeachtet. Die Obergrenze muss deshalb in Zukunft die Entwicklung der Kosten je Fall abbilden.

Während die Betriebskosten der Krankenhäuser durch die gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden, sollen die Länder Mittel für Investitionen bereitstellen. Da die Länder dieser Verpflichtung seit Jahren kaum noch nachkommen, ist die sogenannte duale Finanzierung unter den jetzigen Rahmenbedingungen gescheitert. An die Stelle der klassischen bettenorientierten Kapazitätsplanung müssen deshalb andere Steuerungsmechanismen treten. Sofern weiterhin die Kapazitätssteuerung mit den Landeskrankenhausplänen erfolgen soll, dürfen diese nicht mehr uneingeschränkt einen Kontrahierungszwang nach sich ziehen. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach alternativen Steuerungsmechanismen. In Ballungsgebieten sollte den Krankenkassen die Auswahl effizienter und qualitativ guter Häuser erlaubt werden. Krankenkassen müssen mehr Spielräume für Einzelverträge mit ausgewählten Kliniken oder Direktverträge über ein definiertes Spektrum von planbaren Leistungen erhalten.

Eine aus Patientensicht bedenkliche Entwicklung ist die Mengenausweitung von Krankenhausleistungen, die sich nur zu einem kleinen Teil - ca. ein Drittel - demografisch erklären lässt. Steuerungsmechanismen wie Mehrleistungsabschläge gilt es vor diesem Hintergrund wirkungsvoll und zielgenauer weiterzuentwickeln. Festzuhalten ist zudem an den Preisverhandlungen unter Berücksichtigung der Mengenentwicklung auf Landesebene.

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Wie sicher sind neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren? Was bringen Innovationen den Patienten tatsächlich im Vergleich zu bisherigen Methoden oder Arzneimitteln? Wie sind Nutzen und Risiken verteilt? Auf diese Fragen muss die kommende Legislaturperiode für Patienten verlässliche Antworten geben. Eine Reform muss darauf abzielen, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Nutzen und Schaden unklar ist, nur noch im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden. Bisher muss der patientenrelevante Nutzen vor einer flächendeckenden Einführung innovativer Verfahren nicht belegt werden. Die Patientensicherheit bleibt so hintangestellt.

In Sachen Patientensicherheit ist in der nächsten Legislaturperiode auch im Medizinprodukterecht viel zu tun. Für Medizinprodukte mit einem hohen Anwendungsrisiko ist ein klar geregeltes zentrales und einheitliches behördliches Zulassungsverfahren, wie es heute bereits bei Arzneimitteln gilt, erforderlich. Die Medizinprodukteskandale der jüngsten Vergangenheit wurden auch durch die derzeitig unzureichende und inakzeptable Prüfpraxis möglich. Hersteller sollen künftig die Eignung ihrer Produkte grundsätzlich anhand klinischer Daten nachweisen, um Nutzen- oder Schadenspotenzial dem bisherigen Standard gegenüberzustellen. Alle Daten müssen in ein öffentlich zugängliches Studienregister eingehen.

Dass eine Versorgung qualitativ hochwertig und zugleich wirtschaftlich sein kann, zeigen die ersten Erfahrungen mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG). Seine vollumfängliche Kraft wird das AMNOG aber erst mittel- und langfristig entfalten können, wenn neben neuen patentgeschützten Arzneimitteln auch Wirkstoffe aus dem Bestandsmarkt auf ihren patientenrelevanten Zusatznutzen untersucht werden. Daher darf es kein Aufweichen der AMNOG-Regelungen geben. Vielmehr braucht es eine gesetzliche Klarstellung, dass der Erstattungsbetrag für Handelsstufen und Zuzahlungen die entscheidende Bezugsgröße ist. Perspektivisch ist eine Weiterentwicklung zu prüfen, die die Nutzenbewertung neuer Arzneimittel zeitlich vor den Markteintritt stellt.

Soll Qualität als neuer Wettbewerbsimpuls Raum erhalten, ist eine funktionierende Qualitätsmessung und -sicherung unverzichtbar. Bisher werden oft nur einmalig und punktuell Daten getrennt nach Versorgungsbereichen erhoben. Rückt die Patientenperspektive aber ins Zentrum der Versorgung und soll Qualitätswettbewerb gelebt werden, brauchen wir eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung mit Längsschnittbetrachtung.

Auch im ambulanten Bereich sollte es künftig – ähnlich dem stationären Bereich – mehr Transparenz über Qualitätsdaten geben. Die Berichterstattung über Ergebnisse der Qualitätssicherung muss für die Versicherten verständlich und für ihre Entscheidungen nutzbar sein. Um Qualitätsdaten jedoch sinnvoll vergleichen zu können, muss der Gesetzgeber sicherstellen, dass die grundlegenden Kodier- und Dokumentationsregeln von Behandlungsfällen sektorenübergreifend und vertragsunabhängig gelten.

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Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) wird die technologische Infrastruktur im Gesundheitswesen wesentlich verbessern sowie Qualität, Wirtschaftlichkeit und Transparenz der Versorgung erhöhen. In der Vergangenheit kam es jedoch - auch bedingt durch die Blockadehaltung von Teilen der Leistungserbringer - immer wieder zu Verzögerungen im Projektablauf. Die Krankenkassen bekennen sich über ihre Vorabinvestitionen hinaus ausdrücklich zum eGK-Projekt, weil es als Online-Dienste einen echten Nutzen für die Versicherten in der medizinischen Versorgung bedeutet. Gegenwärtig stehen verschiedene Online-Dienste für die Testphase und Einführung bereit. Die praktische Umsetzung wird von Teilen der Leistungserbringerorganisationen immer wieder verhindert. Der versorgungsrelevante Nutzen für Versicherte und ein Mehrwert für die Krankenkassen rücken damit in weite Ferne. Der Gesetzgeber ist daher aufgerufen, die Leistungserbringer künftig – wie in der abgelaufenen Legislaturperiode die Krankenkassen - auf vorgegebene Zielsetzungen zu verpflichten. Hierzu gehören insbesondere verbindlich einzuhaltende Termine einschließlich finanzieller Sanktionen, sofern diese Verpflichtungen nicht erfüllt werden.

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Die wettbewerbliche Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung erfordert einen adäquaten Wettbewerbsrahmen, der den Besonderheiten des Sozialversicherungsrechts, wie z. B. dem gesetzlichen Auftrag zur Zusammenarbeit oder dem Kontrahierungszwang, Rechnung trägt. Die zentralen Normen des Kartellrechts sind hierfür nicht geeignet. Daher sind Wettbewerbsregeln unmittelbar im Sozialgesetzbuch zu verankern.

Innerhalb eines solchen Rahmens sollte der Gesetzgeber dem Vertragswettbewerb neue Impulse geben und Selektivverträge nicht weiter unnötig behindern. Neben dem Preis muss die Qualität als entscheidender Indikator in die Vertragsgestaltung einziehen. Der Kontrahierungszwang im Krankenhaus, z. B. bei planbaren Operationen oder bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, sollte gelockert und so neue Spielräume eröffnet werden. Auch die deutsche Apothekenlandschaft ist noch immer eine weitgehend wettbewerbsfreie Zone. Hierfür gibt es keine versorgungspolitischen Argumente. Zur Arzneimittelversorgung sollten alle Vertriebswege, die eine sichere Versorgung garantieren, genutzt werden – ob Pick-up-Stellen, Versandhandel oder die traditionelle Apotheke an der Ecke.

Innovationen im Gesundheitswesen können sich auch in verbesserten Behandlungsprozessen und anderen Versorgungsstrukturen niederschlagen. Hier sollte der Gesetzgeber künftig Anreize zum verbesserten Schnittstellenmanagement setzen, z. B. durch integrierte Versorgungsverträge. Veränderte Organisationsstrukturen, wie z. B. multiprofessionale Versorgungsnetze, sollten gemeinsam Verantwortung für die Ergebnisse ihrer Arbeit übernehmen. Zugleich müssen Innovationshindernisse, u. a. fehlende nachhaltige Finanzierungsperspektiven für Krankenkassen, Kontrahierungszwang bei planbaren Leistungen im Krankenhaus und nicht vollständig funktionierende Bereinigungsverfahren zur Vermeidung der Doppelfinanzierung von Leistungen, überwunden werden.

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Für die Zukunft muss es darum gehen, die strukturelle Einnahmelücke der gesetzlichen Krankenversicherung zu schließen. Trotz der im Moment soliden Finanzbasis bei Gesundheitsfonds und Krankenkassen driften langfristig Einnahmen- (+ 1,5 % p. a.) und Ausgabenentwicklung (+ 3,5 % p. a.) der GKV stark auseinander. Notwendig sind daher weitere Strukturreformen auf der Ausgabenseite, die die Entwicklung der jährlichen Ausgaben mit der Einnahmenentwicklung in Einklang bringen.

Darüber hinaus sind verlässliche Finanzzusagen des Bundes zur Kompensation der versicherungsfremden Leistungen unerlässlich. Diese Leistungen sollten präzise definiert und mit einer sachgerechten Dynamisierung versehen aus Steuermitteln finanziert werden.

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Das in der letzten Legislaturperiode beschlossene Patientenrechtegesetz bietet eine Grundlage für die Weiterentwicklung der Rechte der Patientinnen und Patienten. Defizite treten jedoch weiterhin insbesondere bei Behandlungsfehlern deutlich zu Tage. Hier bleibt als zentrales Problem für die Opfer die Beweislast. Patienten sollten künftig nur noch zu beweisen haben, dass ein Behandlungsfehler vorliegt und sie einen Schaden erlitten haben. Dass der Behandlungsfehler nicht ursächlich für den Schaden war, sollte zukünftig der betroffene Arzt oder das Krankenhaus belegen müssen.

Mehr Transparenz ist bei Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) nötig. Mit dem IGel-Monitor des Medizinischen Dienstes des GKV-Spitzenverbandes findet erstmals eine neutrale Bewertung von IGeL-Leistungen statt. Angesichts der deutlichen Zuwächse und bekannten Fehlentwicklungen sollten die Ärzte ihre Patienten insbesondere darüber informieren, warum diese Leistungen nicht von den Krankenkassen bezahlt werden und welche Risiken und Folgen mit der jeweils angebotenen Diagnostik und Therapie verbunden sind. Ferner sollte den Patienten mit einer 24-stündigen Einwilligungssperrfrist eine ausreichende Bedenkzeit zur Verfügung stehen.

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Pflegeversicherung

Ein zentraler Dreh- und Angelpunkt in der pflegepolitischen Diskussion ist das Thema Qualität. Für viele Pflegebedürftige ist damit nicht nur eine gute medizinisch-pflegerische Versorgung verbunden, sondern auch die Chance, trotz körperlicher oder geistiger Einschränkungen ihren Alltag möglichst selbstbestimmt zu meistern. Deshalb muss es in der nächsten Legislaturperiode darum gehen, die Forschung zur Pflegequalität weiter auszubauen und neue Erkenntnisse in einem kontinuierlichen Prozess in die Praxis zu überführen. Vor allem die sektorenübergreifende Perspektive muss an Raum gewinnen.

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Mit den seit 2010 vergebenen Pflegenoten haben Verbraucher erstmals ein Instrument erhalten, um Pflegequalität zu vergleichen und auf deren Basis Entscheidungen für oder gegen einen Anbieter zu treffen. Das Instrument bleibt im Moment jedoch hinter seinen Möglichkeiten als echter Gradmesser für Qualitätsunterschiede der Anbieter zurück, da Leistungserbringerverbände in den Vereinbarungen notwendige Weiterentwicklungen immer wieder verschleppen. Es muss jedoch das Prinzip gelten: Qualität ist nicht verhandelbar! Daher sollte der Gesetzgeber die Verantwortung für die Pflegetransparenz im Sinne einer Richtlinienkompetenz auf den GKV-Spitzenverband übertragen.

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Die Zukunft der Pflegeversicherung liegt nicht in einer Umverteilung von finanziellen Mitteln, sondern in einer besseren Hilfe pflegebedürftiger Menschen. Die Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, also der Bezugsbasis für Leistungen aus der Pflegeversicherung, steht seit Jahren auf der Agenda. Die nächste Bundesregierung muss nun konsequent alle notwendigen gesetzgeberischen und praktischen Schritte unternehmen, um einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff zügig einzuführen. Das heißt auch, eine politische Richtungsentscheidung zu treffen, das angestrebte Leistungsspektrum zu benennen und die dafür notwendige Finanzierung aufzuzeigen.

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