DRG-System

G-DRG 2019

Das Bild zeigt eine Patientin im Krankenhaus und einen Pfleger, der ihr vorliest.

Für den DRG-Katalog 2019 ergab die jährliche Überarbeitung eine Reihe von Anpassungen der DRG-Fallpauschalen und der Zusatzentgelte (ZE). Für 2019 stehen nunmehr 1.318 DRG-Fallpauschalen (2018: 1.292) und 214 Zusatzentgelte (2018: 204) zur Abbildung des stationären Leistungsgeschehens zur Verfügung. Schwerpunkte in der klassifikatorischen Weiterentwicklung waren insbesondere die Bereiche Kinderheilkunde, Komplizierende Konstellationen, Abbildung der Pflege und Abbildung von Extremkostenfällen.

Die Abrechnungsbestimmungen (FPV) enthalten in § 1 Absatz 2 eine ergänzende Klarstellung zur Mitaufnahme von Begleitpersonen bei erkrankten Neugeborenen. Darüber hinaus sind keine Anpassungen erfolgt.

Im Fallpauschalen-Katalog 2019 wurden die Weitergeltungsreglungen für die folgenden Zusatzentgelte angepasst: ZE2019-147 Gabe von Bortezomib, parenteral; ZE2019-148 Gabe von Adalimumab, parenteral; ZE2019-149 Gabe von Infliximab, parenteral; ZE2019-150 Gabe von Busulfan, parenteral; ZE2019-151 Gabe von Rituximab, intravenös.

Die Vertragspartner einigen sich darauf, die betroffenen Fußnoten im Fallpauschalenkatalog 2019 so abzuändern, dass Krankenhäuser, die für das Jahr 2018 noch keine Budgetvereinbarung abgeschlossen haben, weiterhin die korrespondierenden Zusatzentgelte aus dem Jahr 2017 mit einem Abschlag von 30 % auf den Preis für das Jahr 2017 abrechnen können.

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) hat im März 2019 ein Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vorgelegt. In diesem werden Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen. Unter anderem wurde der Umgang mit den Themen „Sachkostenabsenkung“ und „gezielte Absenkung von Bewertungsrelationen konkretisiert.

Im Rahmen der Umsetzung der Neuregelungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) wurde auf Bundesebene am 24.08.2016 die Vereinbarung gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen (Sachkostenvereinbarung) mit Wirkung für das DRG-System 2017 geschlossen. Ziel ist, die Relativgewichte der einzelnen Fallpauschalen so zu korrigieren, dass Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkosten minimiert werden.

Grundlage dieser Vereinbarung ist ein vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstelltes Konzept für eine jährliche Analyse und Anpassung der entsprechenden Leistungen. Den Krankenhäusern werden durch die Anpassungen keine finanziellen Mittel entzogen. Diese Maßnahme führt lediglich zu einer Stärkung von DRGs mit hohem Personalkostenanteil (denn nichts anderes ist die Absenkung der Sachkosten).

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich am 24.08.2016 auf die Umsetzung des InEK-Konzeptes verständigt. Für das DRG-System 2017 erfolgen die aus dem vom InEK entwickelten Konzept resultierenden Korrekturen der Bewertungsrelationen anteilig in Höhe von 50 %; für das DRG-System 2018 anteilig in Höhe von 60 %. Sofern der Vertrag nicht gekündigt wird (erstmals bis zum 01.04.2018 möglich) gelten die 60 % auch für das Folgejahr fort. Eine Fortgeltung nach Kündigung ist hingegen nicht vorgesehen.

Am 07.03.2019 hat das InEK ein Konzept zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vorgelegt. In diesem Konzept sind Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen. Aufgrund dieser Konkretisierung hat die DKG wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehenden Vereinbarung zur Sachkostenabsenkung gekündigt. Da zwischen DKG und GKV-Spitzenverband keine Einigung erzielt werden konnte, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG angerufen.

Die Schiedsstelle bestätigte: Die Ausgestaltung der Ausgliederung der Pflegekosten ist nicht der Sachkostenvereinbarung nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG zuzuordnen, sondern ist Gegenstand der Fallpauschalenvereinbarung und der Kataloge des Jahres 2020, die im Streitfall per BMG-Ersatzvornahme geregelt werden müsse. Die Schiedsstelle hat entschieden, die bisherige Vereinbarung zur „Sachkostenabsenkung“ für ein Jahr fortzuschreiben. Lediglich eine Ergänzung wurde aufgenommen: Etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung müssen berücksichtigt werden.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) haben die Vertragsparteien auf Bundesebene den gesetzlichen Auftrag erhalten, gemäß § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, gezielt abzusenken oder abzustufen. Diese Vorgabe der Absenkung oder Abstufung der entsprechenden Bewertungsrelationen ist bei der Kalkulation der Fallpauschalen zu berücksichtigen. Wenn eine Fallpauschale abgesenkt oder abgestuft wird, erfolgt im Rahmen der Kalkulation eine Umverteilung auf alle übrigen Fallpauschalen. Zudem sind die abgesenkten Fallpauschalen vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass sachkostenintensive Leistungen bereits durch die Vereinbarung zur Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen abgewertet worden sind.

Vor dem Hintergrund der vielseitigen Wechselwirkungen hat sich die GKV darauf verständigt, einen kleinen Katalog an Fallpauschalen zur gezielten Absenkung in die Diskussion einzubringen. Da die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) dieses Instrument gänzlich ablehnte, wurde auf Bitten beider Vertragsparteien am 29.08.2016 die Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG anberaumt. Im Rahmen der Schiedsstelle haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, für ausgewählte Fallpauschalen der operativen Leistungsbereiche „Bandscheibenoperationen (I10D-I10H)“ und „Hüftendoprothetik (I47B)“ eine Absenkung vorzunehmen. Die Höhe der Absenkung erfolgte für das DRG-System 2017 und 2018 für die entsprechenden Fallpauschalen analog der Korrektur der Anteile der Sachkosten in den Bewertungsrelationen, jedoch ausgeweitet auf die gesamten Kostenanteile der Fallpauschalen. Zudem wurde für ausgewählte nicht operative Fallpauschalen im Leistungsbereich „Konservative Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen (I68D und I68E)“ eine Abstaffelung der Bewertungsrelationen durchgeführt. Hierbei wurden die Leistungen bei Krankenhäusern, deren Fallzahlen unter dem Median liegen, nicht abgesenkt. Die Leistungen der Krankenhäuser, deren Fallzahlen über dem Median liegen, wurden entsprechend der oben beschriebenen Systematik herabgesetzt. Dadurch entstand eine Abstufung in Abhängigkeit von den erbrachten Fallzahlen. Im DRG-Katalog des Jahres 2017 wurde diese Regelung bereits aufgenommen und ein Median und unterschiedliche Relativgewichte für diese beiden DRGs ausgewiesen.

Aufgrund von Weiterentwicklungen und Umbauten des DRG-Kataloges für das Jahr 2017 haben sich die Vertragsparteien Anfang September 2016 darauf verständigt, dass im Katalog 2017 statt der DRG I47B die DRG I47C abgesenkt wird. Es erfolgte eine entsprechende Anpassung der Anlage 1 der Vereinbarung.

Zur Umsetzung der Regelung zur Abstaffelung der Bewertungsrelationen der DRGs I68D und I68E haben die Vertragsparteien auf Bundesebene am 25.11.2016 eine Ergänzungsvereinbarung abgestimmt. Diese dient der Klarstellung darüber, welches Krankenhaus die abgesenkte bzw. nicht abgesenkte DRG abrechnen kann.

Aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2018 wurde erneut eine Anpassung der Anlagen der Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen notwendig. Das InEK hat den Vertragsparteien auf Bundesebene eine Überführung der DRGs auf Basis des G-DRG-Kataloges 2018 zur Verfügung gestellt. In der Anpassungsvereinbarung vom 16.10.2017 wurden diese entsprechend umgesetzt.

Analog wurde aufgrund von Änderungen hinsichtlich der ausgewiesenen DRG-Fallpauschalen für das Jahr 2019 erneut eine Anpassung der Anlagen der Vereinbarung notwendig und in der Anpassungsvereinbarung vom 20.11.2018 entsprechend umgesetzt.

Mit Vorliegen des InEK-Konzeptes vom 07.03.2019 zur Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System vorgelegt, in dem Regelungen zur Systementwicklung ab dem Jahr 2020 dargestellt sind, die sowohl die künftige DRG-Finanzierung als auch die Pflegekostenfinanzierung umfassen, wurde u. a. auch der Umgang mit der „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ konkretisiert. Die DKG hat daraufhin wegen angeblich drohender Verluste in Millionenhöhe die seit 2016 bestehenden Vereinbarung gekündigt. Da sich DKG und GKV-Spitzenverband nicht einigen konnten, wurde die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG angerufen.

Die Schiedsstelle hat entschieden, die bisherige Vereinbarung zur „gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen“ für ein Jahr fortzuschreiben, und lediglich eine Ergänzung aufgenommen, dass etwaige Folgen der Vereinbarung bei der Pflegekostenausgliederung berücksichtigt werden müssen.

Es erfolgten Anpassungen der DKR an die Vorgaben der WHO und den einleitenden Texten im ICD- und OPS-Verzeichnis. Zudem erfolgten redaktionelle Änderungen und Anpassungen von ICD-Kodes.