Zum 1. April 2024 wurde die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung nach § 125a SGB V (kurz Blankoverordnung) in der Ergotherapie eingeführt. Nach zwei Jahren Praxiserfahrung mit der Blankoverordnung liegt nun der erste Zwischenbericht zu dieser neuen Versorgungsform vor. Das Zwischenfazit fällt gemischt aus:
„Die Blankoverordnung ermöglicht für die Versicherten eine noch individuellere und bedarfsgerechtere Therapie. Gleichzeitig bedeutet sie für die Heilmittelerbringenden eine größere Verantwortung, nicht nur hinsichtlich der Durchführung der ergotherapeutischen Maßnahmen, sondern auch, was die damit verbundene Mengen- und Ausgabenentwicklung angeht. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass die Blankoverordnung die Versorgung teurer, aber zumindest bisher nicht nachweisbar besser macht“, so Oliver Blatt, Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes.
Flexiblere Versorgung, aber auch explodierende Ausgaben
Der Zwischenbericht zeigt erste positive Effekte der neuen Versorgungsform, insbesondere im Hinblick auf die Flexibilisierung der Versorgung mit ergotherapeutischen Leistungen und die unterschiedliche Dauer einzelner Behandlungstermine. Erfreulich ist, dass die Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten bei den durchgeführten Terminen nicht per se das maximal mögliche Zeitkontingent ausschöpfen, sondern überwiegend verantwortungsvoll und bedarfsgerecht versorgen.
Kritisch bewertet der GKV-Spitzenverband hingegen den überproportionalen Ausgabenanstieg in der Ergotherapie. Betrugen die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für die Ergotherapie im Jahr 2024 noch 2,12 Mrd. Euro, wuchsen diese im Jahr 2025 um 20,3 % auf 2,55 Mrd. Euro an. Dieser enorme Anstieg übertrifft sogar deutlich die Ausgabenzuwächse im Gesamtmarkt „Heilmittel“, die bei 10 % liegen, und ist nicht zuletzt auch der Blankoverordnung zuzuschreiben.
Effizienz und Wirtschaftlichkeit auch bei neuen Versorgungsformen nötig
Blankoverordnungen unterliegen nicht der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Gesetzgeber hat als Alternative für die Blankoverordnungen „Maßnahmen zur Vermeidung einer unverhältnismäßigen Mengenausweitung in der Anzahl der Behandlungseinheiten je Versicherten“ in § 125a Abs. 2 Nr. 6 SGB V verankert. Um eine solche unwirtschaftliche Mengenausweitung zu vermeiden haben die Verbände der Ergotherapie und der GKV-Spitzenverband daher ein Ampelsystem mit flexiblen Zeitintervallen vereinbart. Jedoch entsprechen die vereinbarten Zeitintervalle nicht der Versorgungsrealität, sondern der weit überwiegende Teil der Ergotherapeutinnen und -therapeuten kommt offenkundig mit deutlich weniger Zeitintervallen aus. Ebenso sind erhebliche Fehlanreize erkennbar, die zu Behandlungskosten von bis zu 20.000 Euro führen. Diese sogenannten Hochkostenfälle nehmen kontinuierlich zu und umfassen bereits 3,6 % der Ausgaben für die Blankoverordnung in der Ergotherapie.
Fazit
Die patientenindividuellere und bedarfsgerechtere Versorgung ist für den GKV-Spitzenverband ein echter Mehrwert. Die bisherigen Erkenntnisse zeigen jedoch auch, dass die Versorgung teurer, aber (noch) nicht besser geworden ist. Der GKV-Spitzenverband hält es daher für zwingend erforderlich, dass aufgrund dieser Erkenntnisse politische Maßnahmen zur Vermeidung weiterer unverhältnismäßiger Mengen- und Ausgabensteigerungen ergriffen werden. Diese müssen insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Effizienz der ergotherapeutischen Leistungserbringung im Blick haben und die Therapeutinnen und Therapeuten stärker als bisher in die wirtschaftliche Verantwortung einbinden. Ziel muss eine qualitativ gute, bedarfsgerechte und zugleich wirtschaftliche ergotherapeutische Versorgung sein. „Damit die Blankoverordnung zum Erfolg werden kann, ist es an der Zeit, dass alle Akteure daran mitwirken und ihre Verantwortung für eine bessere und wirtschaftlichere Versorgung wahrnehmen“, so das Fazit von Oliver Blatt.
Hintergrund
Die Blankoverordnung stellt eine zweite Säule der Regelversorgung mit Heilmitteln der Ergotherapie dar. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass die Ergotherapeutinnen und -therapeuten auf Grundlage einer ärztlichen Indikationsstellung und Verordnung tätig werden, hierbei jedoch eigenständig über die Auswahl der Heilmittel, die Therapiefrequenz und die Dauer der einzelnen Behandlungstermine sowie die Gesamtdauer der Therapie pro Blankoverordnung bestimmen dürfen. Die Therapien können über einen Zeitraum von bis zu 16 Wochen flexibel – und somit auch patientenindividuell und bedarfsgerecht – gestaltet werden. Bisher ist die Blankoverordnung für die drei Diagnosegruppen PS 3 (wahnhafte und affektive Störungen), PS4 (demenzielle Syndrome) und SB1 (Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten) möglich.