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Seit Einführung der Pflegeversicherung wird immer wieder der geltende verrichtungsbezogene Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI (§ 14) kritisiert. Nach Ansicht der Kritiker sind Defizite bei der Versorgung pflegebedürftiger Menschen vielfach auf den zu engen Begriff der Pflegebedürftigkeit zurückzuführen, da dieser somatisch ausgerichtet ist. Dadurch würden wesentliche Aspekte (Kommunikation, soziale Teilhabe) ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, insbesondere bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, zu wenig berücksichtigt.
Die Bundesregierung strebt daher seit langem eine Überarbeitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs an. Vor einer Entscheidung des Gesetzgebers über eine Änderung des geltenden Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Begutachtungsverfahrens sollten Handlungsoptionen erarbeitet und erprobt werden. Dabei war auch die Frage zu klären, wie sich die Änderung vor allem finanziell auf die Pflegeversicherung und/ oder andere Sozialleistungsbereiche auswirkt.
Zur Vorbereitung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs hatte der GKV-Spitzenverband gem. § 8 Absatz 3 SGB XI ein Modellvorhaben mit dem Titel „Maßnahmen zur Schaffung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines Begutachtungsinstruments zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI“ in Auftrag gegeben. Das Modellprojekt wurde von einem durch das Bundesministeriums für Gesundheit im Herbst 2006 initiierten Beirat begleitet.
Der Bericht des "Beirats zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs" wurde am 29. Januar 2009 an die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt übergeben. Darin werden konzeptionelle Überlegungen zu einem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und einem neuen Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI aufgezeigt sowie weitere Empfehlungen abgegeben. Der Bericht des Beirats basiert auf Erkenntnissen aus dem Modellvorhaben. Im Mai 2009 wurde durch den Beirat der Umsetzungsbericht fertiggestellt. Bisher stehen die politischen Entscheidungen aus, den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff gesetzlich zu verankern. Zum 1. März 2012 hat Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr erneut einen Expertenbeirat einberufen, der fachliche und administrative Fragen zur konkreten Umsetzung klären soll.
Die Vorschläge zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sehen eine weitere Ausdifferenzierung von bisher drei auf fünf Pflegestufen vor. Erfasst werden soll nicht mehr der Zeitaufwand für personelle Hilfen, sondern der Grad der Selbstständigkeit einer Person bei Aktivitäten in insgesamt acht pflegerelevanten Lebensbereichen wie z. B. kognitive und kommunikative Fähigkeiten oder der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen. Das Instrument berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen, was bisher nicht möglich war.
Am 09. September 2009 hat der Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes ein "Eckpunktepapier zur Überarbeitung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit" verabschiedet, welches auch Vorschläge zur weiteren Umsetzung enthält.
Der MDS berät den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen Versorgungs-, Leistungs- und Strukturfragen der Krankenversicherung sowie in Fragen der sozialen Pflegeversicherung.
