In der Rehabilitations-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V (Fassung: März 2004, aktualisiert: 17. Mai 2018) sind Grundsätze zur Umsetzung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung der medizinischer Rehabilitation beschrieben. Die Richtlinie regelt die Anforderungen an eine Rehabilitationsberatung, das Verfahren zur Einleitung und Verordnung notwendiger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Muster 61) und beschreibt die Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtung, Vertragsärzten und Krankenkassen.
Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V verpflichtet, die Notwendigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen durch den Medizinischen Dienst (MD) prüfen zu lassen.
Seit Juli 2008 werden diese nur noch stichprobenhaft durchgeführt. Dabei wird jeder 4. Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation - nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V - geprüft. Die Richtlinie zur MD-Stichprobenprüfung (Fassung: 29.08.2022) enthält Regelungen zum Umfang und zur Auswahl der Stichprobe. Ausgenommen von der Prüfung durch den MD sind
- vertragsärztliche Verordnungen von Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation, sofern die Verordnung entsprechend der Regelungen des § 15 Abs. 1 und 2 der Rehabilitations-Richtlinie (Reha-RL) erfolgt ist,
- Anträge auf Anschlussrehabilitation für eine der in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der Indikation einer geriatrischen Anschlussrehabilitation.
Soweit nicht bereits von der Prüfung durch den MD ausgeschlossen kann bei folgenden Fällen von einer Prüfung abgesehen werden: Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche, Leistungsanträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen (DMP) bzw. Integrierter Versorgung sowie sogenannte Problem- und Zweifelfälle.
Der Medizinischen Dienst Bund erlässt nach § 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V Richtlinien zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung durch die Medizinischen Dienste. Die Richtlinie in Form der Begutachtungsanleitung bildet die Grundlage für eine sozialmedizinische Begutachtung des Einzelfalles zum Vorliegen der Indikation und der Allokation einer beantragten Leistung zur Vorsorge und Rehabilitation. Sie regelt außerdem die Zusammenarbeit von Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst.
Die Begutachtungsanleitung wird regelmäßig an neue gesellschaftliche und rechtliche Entwicklungen sowie an den aktuellen Stand (rehabilitations-)medizinischer Erkenntnisse angepasst. In der nun vorliegenden Aktualisierung (Stand: 11.11.2023) wurden insbesondere Änderungen Infolge der Umsetzung des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes (GKV-IPReG) und der damit verbundenen Anpassung der Rehabilitations-Richtlinie (Reha-RL) des G-BA zu den Bereichen geriatrische Rehabilitation und Anschlussrehabilitation zum 1. Juli 2022 vorgenommen.
Der GKV-Spitzenverband legt nach § 40 Abs. 7 SGB V unter Beteilung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund Indikatoren fest, bei denen eine verminderte Zuzahlung anzuwenden ist. Dabei sind Überschneidungen zur Anschlussrehabilitation nicht ausgeschlossen. Die Indikationen gelten auch für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen, die als Komplexleistung erbracht werden.
Die bereits am 16. Oktober 1997 von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Indikatoren wurden zuletzt aufgrund gesetzlicher Änderungen zum 01. Januar 2004 hinsichtlich der Zuzahlungsdauer angepasst.
Durch das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) vom 23. Oktober 2020 wurden gesetzliche Regelungen getroffen, nach denen bei einer vertragsärztlich verordneten geriatrischen Rehabilitation durch die Krankenkasse nicht überprüft werden darf, ob diese medizinisch erforderlich ist, sofern die geriatrische Indikation durch dafür geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. Zugleich wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, in der Rehabilitations-Richtlinie (Reha-RL) bis zum 31.12.2021 das Nähere zur Auswahl und zum Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente sowie zum erforderlichen Nachweis von deren Anwendung zu regeln.
Mit dem Ziel, Transparenz zur Umsetzung dieser Neuregelung zu schaffen, wurde zugleich eine Berichtspflicht des GKV-Spitzenverbandes in Bezug auf die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen Rehabilitationen vorgesehen. Danach hat der GKV-Spitzenverband über das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) dem Deutschen Bundestag erstmalig einen Bericht für das Jahr 2021 bis zum 30. Juni 2022 und die nachfolgenden Berichte für die Jahre 2022 und 2023 bis zum 30. September des jeweiligen Folgejahres vorzulegen.
Die Änderung Reha-RL und somit die Festlegungen zu den Abschätzungsinstrumenten ist zum 01.07.2022 in Kraft getreten. Erste Erfahrungen zur Vornahme der Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation für den o.g. Personenkreis unter der Anwendung der Abschätzungsinstrumente können erst beginnend mit der Anpassung der Rehabilitations-Richtlinie (Reha-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vorgenommen werden.
- Berichtsjahr 2021 (PDF, 170 KB) Vor diesem Hintergrund, dass die angepasste Reha-RL und somit die Festlegungen zu den Abschätzungsinstrumenten erst zum 01.07.2022 in Kraft getreten sind, enthält der Bericht für das Berichtsjahr 2021 lediglich allgemeine Hinweise zur grundsätzlichen Datenverfügbarkeit und einen Ausblick auf die Vorbereitungen für den im Jahr 2023 vorzunehmenden Bericht für das Berichtsjahr 2022.
- Berichtjahr 2022 (PDF, 2,2 MB) Vor dem Hintergrund der unterjährig zum 01.07.2022 in Kraft getretenen angepasste Reha-RL umfasst der Bericht für das Berichtsjahr 2022 den Berichtszeitraum 01.07.2022 bis 31.12.2022. Der Bericht ist in einen quantitativen und qualitativen Berichtsteil unterteilt. Der quantitative Berichtsteil gibt Auskunft über die Anzahl der Anträge, die Anzahl der genehmigten, durchgeführten und abgelehnten Leistungsentscheidungen und die Anzahl der Widersprüche sowie die Bearbeitungsdauern der Krankenkassen. Der qualitative Berichtsteil nimmt Aussagen zu Erfahrungen mit dem Einsatz der geriatrischen Abschätzungsinstrumente und somit den Erfahrungen auf Seiten der Krankenkassen mit den erfolgten vertragsärztlichen Verordnungen von geriatrischer Rehabilitation vor.