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Im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung der Krankenhausvergütung wurde die inzwischen zehnte DRG-Version entwickelt.
Gemäß dem Entwurf des DRG-Kataloges 2012 ergab die jährliche Überarbeitung eine moderate Anpassung der DRG-Fallpauschalen und der Zusatzentgelte. Für 2012 stehen nunmehr 1.193 DRG-Fallpauschalen (2011: 1.194) und 150 Zusatzentgelte (2011: 146) zur Abbildung des stationären Leistungsgeschehens zur Verfügung. Schwerpunkte in der klassifikatorischen Weiterentwicklung waren insbesondere die Bereiche Intensivmedizin, Extremkosten, Behandlung von Kindern und der Abbau von Konfliktpotential bei der Kodierung.
Für die Ermittlung der Fallpauschalen 2012 wurden die tatsächlichen Behandlungskosten aus 245 Krankenhäusern berücksichtigt. Unter den beteiligten Kalkulationshäusern befanden sich 11 Universitätskliniken. Für die Hauptabteilungen standen mit der Kalkulationsstichprobe gelieferte Daten von über drei Millionen Krankenhausbehandlungen (Fälle) zur Verfügung. Deutliche Verbesserungen der Datenqualität konnten auch in diesem Jahr insbesondere durch die Weiterentwicklung des Plausibilisierungsverfahrens erreicht werden
Sowohl im Rahmen der Vertragsverhandlungen als auch im Abrechnungsverfahren kam es immer wieder zu Konflikten mit dem definitorischen Umfang der sog. "Bluterentgelte" i. S. des § 17 b Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Derzeit werden sowohl Indikationslisten, Präparate als auch Preise vor Ort verhandelt. Bei der Definition des Begriffs "Bluter" ist die Interpretation im Sinne der angeborenen Bluterkrankheit unstrittig. Streitpotential bergen jedoch die temporär und dauerhaft erworbenen Gerinnungsstörungen (Mangel an Gerinnungsfaktoren im Blutplasma), die zellulären (Blutplättchenmangel und -defekte) und gefäßbedingten Blutgerinnungsstörungen, die im engeren Sinne keine "Bluter" darstellen. Für 2012 wurde vereinbart, die Bezeichnung des ZE2012-27 unverändert zur Katalogversion 2011 zu belassen: "Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren". Für die Katalogversion 2013 steht die Definition des Bluterbegriffs sowie von Fällen mit besonders hohen Sachkosten für Blutgerinnungsfaktoren erneut zur Diskussion.
Im Rahmen der Kalkulation von Richtwerten für Ausbildungsberufe nach KHG wurden durch das DRG-Institut (InEK) für das Jahr 2012 Eurobeträge für die Kosten der Ausbildungsstätten in den Ausbildungsberufen Krankenpflege und Kinderkrankenpflege sowie für die Mehrkosten der Ausbildungsvergütung (Krankenpflege und Kinderkrankenpflege) ermittelt. Neben diesen Deutschlandwerten wurden für Baden-Württemberg, Bayern, Niedersachen und Nordrhein-Westfalen auch Landeswerte kalkuliert, da in diesen Ländern die Kriterien für eine landesbezogene Kalkulation erfüllt waren.
Der GKV-Spitzenverband lehnt die Vereinbarung der kalkulierten Eurobeträge vor dem Hintergrund, dass die Stichprobe, die für die Kalkulation von Richtwerten vorliegt, verzerrt ist und dies auch zukünftig der Fall sein wird, ab. Um der Absicht des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, Transparenz über die Kosten von Ausbildungsstätten herzustellen und langfristig eine Angleichung zu ermöglichen, hat der GKV-Spitzenverband ein Konzept entwickelt, das Relativgewichte auf Bundesebene und die Vereinbarung von Preisen auf Landesebene vorsieht. Das Konzept wird bislang von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) abgelehnt.
Nach Abschluss des dreijährigen Pflegesonderprogramms sind die Mittel dafür (ca. 533 Mio. Euro) in die Landesbasisfallwerte (LBFW) einzurechnen (§ 10 Abs. 12 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)). Parallel bestand der Auftrag an das DRG-Institut, Kriterien für die zielgerichtete Zuordnung der Mittel zu den Bereichen mit erhöhtem pflegerischen Aufwand zu entwickeln (§ 4 Abs. 10 Satz 14 KHEntgG). Im Ergebnis kalkulierte das InEK den Aufwand nicht innerhalb der DRGs, sondern als Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege. Für Erwachsene beträgt das fallbezogene Entgelt 1.290,93 Euro. Für Kinder und Jugendliche sowie Kleinkinder wurde ein gemeinsames Zusatzentgelt in Höhe von 2.805,80 Euro kalkuliert.
Durch die Einrechnung der Mittel für das Pflegesonderprogramm in die LBFW und die gleichzeitige Abrechnung der Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege besteht die Gefahr einer Doppelfinanzierung in einer Größenordnung von 230 Mio. Euro (Annahme: 1 % aller Fälle mit Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS)). Es fehlt im Gesetz eine Klarstellung, dass bei der Überführung der Mittel des Pflegesonderprogramms in den LBFW diese Zusatzentgelte absenkend zu berücksichtigen sind. Gegenüber dem BMG wurde seitens des GKV-Spitzenverbandes der gesetzgeberische Handlungsbedarf frühzeitig artikuliert. Das BMG bestätigt grundsätzlich das Doppelfinanzierungsrisiko, vertritt jedoch die Position, dass eine Lösung durch die Selbstverwaltung auf Basis einer gemeinsamen Empfehlung nach § 9 Abs. 1 atz 2 KHEntgG zur verbindlichen Berücksichtigung in den LBFW-Verhandlungen möglich ist.
Die DKG hat eine gemeinsame Empfehlung gemäß § 9 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG für die Berücksichtigung der Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege bei der Vereinbarung der Basisfallwerte für das Jahr 2012 abgelehnt, so dass der Fallpauschalenkatalog 2012 nicht vereinbart werden konnte. Der GKV-Spitzenverband hat am 04.11.2011 gegenüber dem BMG das teilweise Scheitern der Fallpauschalenverordnung 2012 erklärt. Hinsichtlich der Abrechnungsbestimmungen besteht kein Dissens zwischen den Vereinbarungspartnern.
Mit Schreiben vom 09.11.2011 übermittelte nunmehr das BMG den Referentenentwurf für die Verordnung zum DRG-Entgeltkatalog 2012 (DRG-Entgeltkatalogverordnung 2012 – DRG-EKV 2012). Teil des Verordnungsentwurfs ist der Fallpauschalenkatalog 2012, welcher auch die Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege (ZE130/131) umfasst.
Die Ersatzvornahme zum DRG-Vergütungssystem für das Jahr 2012 wurde am 28.11.2011 durch den Bundesminister für Gesundheit unterzeichnet. Die Dokumente für das G-DRG-System 2012 sind seitdem auf der Internetseite des DRG-Institutes (www.g-drg.de) verfügbar. Die Verordnung zum DRG-Entgeltkatalog für das Jahr 2012 (DRG-EKV 2012) wurde am 16.12.2011 im Bundesanzeiger Nr. 190a veröffentlicht. Sie besteht aus dem Verordnungstext und den vom InEK bereits veröffentlichten Katalogen.
Mit dem Abschlussbericht werden nähere Einzelheiten zur Vorgehensweise bei der Kalkulation sowie die Kosten- und Leistungsprofile der einzelnen DRG-Fallpauschalen offen gelegt. Der Abschlussbericht stellt die Methodik und wichtigsten Ergebnisse vor.
Der Report-Browser enthält die in Form einer Access-Datenbank aufbereiteten detaillierten Kalkulationsergebnisse (ein Report-Browser für die Kalkulationsergebnisse bei Versorgung durch Hauptabteilungen, ein Report-Browser für die Kalkulationsergebnisse der eigenständig kalkulierten DRGs bei belegärztlicher Versorgung). Im Rahmen der Kalkulation für 2012 wurden erneut über die reguläre Datenlieferung hinaus gehende Informationen von den Kalkulationskrankenhäusern erhoben. Diese wurden sowohl zur Kalkulation der Zusatzentgelte als auch bei der Weiterentwicklung der G-DRG-Klassifikation verwendet.
Im Rahmen der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2012 wurden erneut Diagnosen hinsichtlich ihrer Abbildung in der CCL-Matrix verändert. Die Übersicht stellt die in der CCL-Matrix angepassten Kodes der ICD-10-GM Version 2010 dar.
Der MDS berät den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen Versorgungs-, Leistungs- und Strukturfragen der Krankenversicherung sowie in Fragen der sozialen Pflegeversicherung.
