Versicherte haben nach § 37 SGB V Anspruch auf häusliche Krankenpflege,
- wenn eine Krankenhausbehandlung geboten, diese aber nicht ausführbar ist (Krankenhausvermeidungspflege),
- wenn sich mit häuslicher Krankenpflege eine stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden oder verkürzen lässt (Krankenhausvermeidungspflege),
- wenn die Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Behandlung sichern soll (Sicherungspflege),
- wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung (Unterstützungspflege).
Die häusliche Krankenpflege beinhaltet Grundpflege, Behandlungspflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. Den Schwerpunkt bilden behandlungspflegerische Leistungen. Zur Behandlungspflege gehören Pflegemaßnahmen, die durch bestimmte Erkrankungen erforderlich werden. Sie sind speziell auf den Krankheitszustand des Patienten ausgerichtet und tragen dazu bei, die Krankheit zu heilen bzw. nicht zu verschlimmern. Krankheitsbeschwerden sollen verhindert oder gelindert werden (z. B. Wundversorgung).
Im Rahmen der Unterstützungspflege erhalten Versicherte die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
Voraussetzung für alle Leistungen der häuslichen Krankenpflege ist, dass der Patient die notwendigen Pflegemaßnahmen nicht selbst leisten kann, aber auch keine andere im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann (§ 37 Abs. 3 SGB V). Zudem muss eine von der Krankenkasse genehmigte ärztliche Verordnung vorliegen. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, fällt die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von zehn Euro je Verordnung und zehn Prozent der Kosten in den ersten 28 Tagen im Kalenderjahr bis zur Erreichung der individuellen Belastungsgrenze an. Ist häusliche Pflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich, entfällt die gesetzliche Zuzahlung.
Das Nähere zur Verordnung und zum Leistungsanspruch von häuslicher Krankenpflege sowie zur Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten, Krankenhäusern, Pflegediensten und Krankenkassen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V. Der Richtlinie ist ein Leistungsverzeichnis über die verordnungsfähigen Leistungen der häuslichen Krankenpflege beigefügt.
Die Versorgung der Versicherten erfolgt durch geeignete Pflegedienste, mit denen die Krankenkassen nach § 132a Abs. 4 SGB V Verträge schließen.
Über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege hat der GKV-Spitzenverband nach § 132a Abs. 1 SGB V mit den für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene unter Berücksichtigung der Richtlinie häusliche Krankenpflege des G-BA Rahmenempfehlungen beschlossen.
Mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) wurden die Weichen für eine Weiterentwicklung der Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) insbesondere in Bezug auf Leistungen der HKP gestellt. Der GKV-Spitzenverband hat das Nähere, insbesondere zu den Prüfanlässen, den Inhalten der Prüfungen, der Durchführung der Prüfungen, der Beteiligung der Krankenkassen an den Prüfungen sowie zur Abstimmung der Prüfungen mit den Prüfungen nach dem SGB XI in der Qualitätsprüfungs-Richtlinie häusliche Krankenpflege (QPR-HKP) geregelt. Im Vordergrund der Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen stehen danach ärztlich verordnete Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, für die in den Anlagen zur Richtlinie detaillierte Prüfkriterien vorgegeben sind.