Richtlinien und Vereinbarungen
Rehabilitations-Richtlinie
In der Rehabilitations-Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V (Fassung: März 2004, aktualisiert: Januar 2009) sind Grundsätze zur Umsetzung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung der medizinischer Rehabilitation beschrieben. Die Richtlinie regelt die Anforderungen an eine Rehabilitationsberatung, das Verfahren zur Einleitung und Verordnung notwendiger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Muster 60 und 61) und beschreibt die Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtung, Vertragsärzten und Krankenkassen.
Seit Juni 2009 werden Entlassungsberichte werden nur noch den Vertragsärzten und auf Wunsch den Versicherten selbst übergeben. Für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind nach § 11 der Richtlinie nur noch Vertragsärzte berechtigt, die über eine entsprechende Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung verfügen. In der Richtlinie sind konkrete Voraussetzungen zu rehabilitationsmedizinischen Qualifikationen der Vertragsärzte festgelegt.
Rehabilitations-Richtlinie
Rehabilitations-Richtlinie - Anlage 1
MDK-Stichprobenprüfung
Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V verpflichtet, die Notwendigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen zu lassen.
Seit Juli 2008 werden diese nur noch stichprobenhaft durchgeführt. Dabei wird jeder 4. Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation - nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V - geprüft. Die Richtlinie zur MDK-Stichprobenprüfung (Fassung: Juli 2008) enthält Regelungen zum Umfang und zur Auswahl der Stichprobe. Bei folgenden Fällen kann von einer Prüfung abgesehen werden: Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche, Leistungsanträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen (DMP) bzw. Integrierter Versorgung sowie sogenannte Problem- und Zweifelfälle.
Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation
Der GKV-Spitzenverband erlässt nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V Richtlinien zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung durch die Medizinischen Dienste. Die Begutachtungs-Richtlinie definiert die Voraussetzungen, Inhalte und Ziele der ambulanten und stationären medizinischen Vorsorge und Rehabilitation.
Die Richtlinie in der Fassung von Oktober 2005 wurde im Februar 2012 aktualisiert. Gegenstand der Aktualisierung war insbesondere die Konkretisierung einiger Regelungen zur Begutachtung von Anträgen auf Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter/Väter bzw. Mutter-/Vater-Kind-Leistungen. Daneben wurden diesbezüglich ergänzende Umsetzungsempfehlungen erstellt.
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation
Umsetzungsempfehlungen
Verminderte Zuzahlung
Der GKV-Spitzenverband legt nach § 40 Abs. 7 SGB V unter Beteilung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund Indikatoren fest, bei denen eine verminderte Zuzahlung anzuwenden ist. Dabei sind Überschneidungen zur Anschlussrehabilitation nicht ausgeschlossen. Die Indikationen gelten auch für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen, die als Komplexleistung erbracht werden.
Die bereits am 16. Oktober 1997 von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Indikatoren wurden zuletzt aufgrund gesetzlicher Änderungen zum 01. Januar 2004 hinsichtlich der Zuzahlungsdauer angepasst.
Indikationen für die Erhebung der verminderten Zuzahlung