Klassifikation, Kodierung
Für das fallpauschalierte Vergütungssystem (G-DRG) ist das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH) zuständig. Die Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren werden durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) weiterentwickelt.
Folgende Klassifikationen finden bei der Verschlüsselung medizinischer Leistungen Anwendung:
Die Verschlüsselung der Diagnosen und Krankheiten erfolgt nach der International Classification of Diseases (ICD-10). In Deutschland sind zwei deutschsprachige Ausgaben im Gebrauch. Im laufenden Jahr ist für die Kodierung von Diagnosen in der stationären Versorgung die vom DIMDI herausgegebene „German Modification“ der Version 2010 maßgeblich. Mittels der ICD-10-WHO werden Todesursachen verschlüsselt. Bei den ICD-10-Kodes handelt es sich um alphanumerische Kodes mit drei bis fünf Stellen, die vollständig, d.h. bis zur endständigen Ziffer, verwendet werden sollen.
Jeder Diagnosekode ist dreiteilig.
Beispiel: C18.2
Bösartige Neubildung des Colon ascendens
Dem Buchstaben für das Kapitel folgt eine zweistellige Zahl, die die Diagnosegruppe repräsentiert und eine Spezifikation durch mindestens eine Ziffer nach einem Punkt schließt den Kode ab.
Die ersten beiden Kapitel mit den Kennzeichen „A“ und „B“ beinhalten Infektionen, die folgenden Kapitel „C“ und „D“ verschlüsseln die Neubildungen. In den Kapiteln „E bis P“ sind pathologische Zustände nach den verschiedenen Organsystemen sortiert. Im Kapitel „Q“ sind die angeborenen Erkrankungen klassifiziert. Das Kapitel „R“ listet Symptome auf; „S und V“ gliedert externe Krankheitsursachen und das „Z“-Kapitel fasst besondere Konstellationen zusammen, die zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen führen, die keinem der anderen Kapitel zugeordnet werden können (z.B. Nachsorge oder Verdachtsfälle). Im abschließenden „U“-Kapitel sind Schlüsselnummern für besondere Zwecke (z.B. HIV-Stadieneinteilung, Funktionseinschränkungen, Resistenzen von Mikroorganismen) aufgeführt.
Der ICD-10-GM klassifiziert Diagnosen vorrangig nach ihrer Ätiologie. Bei einigen Diagnosen ist es jedoch erforderlich, zusätzlich Manifestationen zu kodieren, die nicht im Kode für die Ätiologie enthalten sind. Dieses kombinierte Ordnungsprinzip wird durch das sogenannte „Kreuz-Stern-System“ der ICD-10 ermöglicht. Zuerst wird die Ätiologie (d.h. der Primärkode mit Kreuz †), dann die Manifestation (= Sekundärkode mit Stern *) kodiert. Als Kreuzkodes können alle ICD-10-Kodes ohne Stern (*)- oder Ausrufezeichen (!) verwendet werden. Stern- und Ausrufezeichen-Kodes jedoch sollen nur mit korrespondierenden Kodes verwendet werden und können keine Hauptdiagnose darstellen. Ausrufezeichen-Kodes (!) spezifizieren eine Primärdiagnose, um beispielweise ihre erhöhte Komplexität zu verdeutlichen. Sie können als Sekundärkodes ebenfalls wie Sternkodes nur zusätzlich zu einem Kode ohne Stern und ohne Ausrufezeichen herangezogen werden.
Der "Operationen- und Prozedurenschlüssel" (OPS, früher OPS-301) wird jährlich vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erstellt. Seit 1996 wurde er zunächst nur zur Verschlüsselung operativer Eingriffe benutzt. Seit 2004 werden allgemein medizinische Prozeduren im Krankenhaus mittels dieser Klassifikation verschlüsselt. Es handelt sich hierbei sowohl um diagnostische, operative als auch um nicht-operative Prozeduren. Ab 2005 wird diese Klassifikation auch zur Kodierung von medizinischen Leistungen im Bereich des ambulanten Operierens angewendet. Seit 2008 sind im OPS-Katalog auch Kodes für die Applikation von Medikamenten (6-00) enthalten.
Der OPS-Katalog besteht 2009 ausschließlich aus dem amtlichen Teil. Der bis zum Jahr 2008 verwendete nicht-amtliche Erweiterungskatalog (optionaler OPS-Katalog) ist gestrichen worden.
Auch die OPS-Kodes sind dreiteilig:
Beispiel 5-434.1
Atypische partielle Magenresektion als Kardiaresektion mit Hochzug des Restmagens
Die linksstehende Ziffer vor dem Bindestrich lässt eine Zuordnung zu den Kapiteln für Diagnostik, Bildgebung, Operationen, Medikamente, nicht operative therapeutische Maßnahmen oder ergänzende Maßnahmen zu. Dann folgt nach dem Bindestrich die dreistellige Zahl, die die Art der Prozedur (z.B. Atypische partielle Magenresektion: 434) bezeichnet. Nach dem Punkt wird der Kode durch eine oder zwei Ziffern (oder Buchstaben) spezifiziert. Im gewählten Beispiel entspricht die Spezifizierung der Angabe, dass es ich um eine Kardiaresektion mit Magenhochzug handelt. Ebenso wie bei der ICD – Kodierung ist auch bei der OPS-Kodierung jeweils der spezifischste, also endständige Kode zu verwenden. Ab dem Jahr 2005 werden die OPS-Kodes ggf. durch Angabe der Seitenlokalisation (L für links; R für rechts und B für beidseits) ergänzt. Das Erfordernis wird im Katalog durch einen Doppelpfeil gekennzeichnet.
Bei der Anwendung der medizinischen Klassifikationen ICD-10 2011 und OPS 2011 sind bestimmte Regeln zu beachten, die in den Deutschen Kodierrichtlinien 2011 festgehalten sind. Diese Richtlinien werden von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem GKV-Spitzenverbänden, dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) und dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) vereinbart und jährlich angepasst.
Im Regelwerk sind allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien enthalten. Der allgemeine Teil beinhaltet neben den Definitionen von Begriffen wie Haupt- und Nebendiagnosen Regeln zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren sowie Hinweise zur Anwendung der Prozedurenklassifikationen. In den speziellen Kodierrichtlinien werden unter Verwendung von Fallbeispielen Konstellationen beschrieben, die entweder einer genaueren Festlegung bedürfen oder bei denen Ausnahmen von den allgemeinen Kodierrichtlinien zu erläutern sind.
In den Kodierleitfäden des MDK und der medizinischen Fachgesellschaften werden die Besonderheiten der verschiedenen medizinischen Disziplinen anschaulich beschrieben. Sie sind über die Internetpräsentationen des MDK und der Fachgesellschaften verfügbar.
OPS 2012 (Operationen- und Prozedurenschlüssel)
Mehr als 300 Vorschläge aus Fachgesellschaften, der Ärzteschaft, Krankenkassen und Kliniken sowie zusätzliche Anforderungen aus der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems sind in die neue Version eingeflossen. Viele Prozeduren können damit präziser und differenzierter verschlüsselt werden. Wichtige Änderungen im Systematischen Verzeichnis des OPS 2012 sind:
- Aufnahme eines neuen Zusatzkodes für die Reoperation an Lunge, Bronchus, Brustwand, Pleura, Mediastinum und Zwerchfell und Streichung der Kodes für die Rethorakotomie und die Rethorakoskopie
- Überarbeitung der Kodes für die Implantation, den Wechsel, die Entfernung und die Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators
- Ergänzung der Kodes für die Art der Markierung bei der Exzision von Lymphknoten und Unterteilung der axillären Lymphadenektomie nach der Anzahl der Level
- Umfangreiche Überarbeitung der Kodes für die Osteosyntheseverfahren an der Wirbelsäule
- Neustrukturierung des Bereichs Operationen an der Mamma
- Überarbeitung der Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS)
OPS 2012 (Stand: 04.11.2011)
ICD 2012 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
In die neue Version flossen knapp 80 Vorschläge ein. Wichtige Änderungen in der Version 2012 sind:
- Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sowie venöse Embolien (differenzierter kodierbar)
- Veränderung des prostataspezifischen Antigens (spezifisch kodierbar)
- Komplikation durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate im Nervensystem (differenzierter kodierbar)
Deutsche Kodierrichtlinien Version 2012
DKR 2012 (Stand: 28.10.2011)
Vorschlag für die Modifikation des ICD-Kataloges - Integration eines universellen Zusatzkennzeichens "bei Aufnahme vorhanden"
Der GKV-Spitzenverband engagiert sich für aufwandsärmere und zugleich aussagekräftigere Qualitätssicherungsverfahren des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Hierzu hat er ein Konzept zur Integration eines universellen Zusatzkennzeichens "bei Aufnahme vorhanden" in die deutsche Modifikation des ICD-Katalogs entwickelt. Eine zukünftige gesetzliche Nutzungserlaubnis geeigneter Routinedaten für die Qualitätssicherungsverfahren des G-BA vorausgesetzt, kann dieses Verfahren hilfreich für den Abbau von Bürokratie im Krankenhaus sein, weil weniger Qualitätssicherungsdokumentationen erforderlich sein werden und das bei zugleich verbesserter Aussagekraft der Verfahren (z. B. bei nosokomialen Infektionen und Druckgeschwüren).
Positionen des GKV-Spitzenverbandes zur Qualitätsmessung von Krankenhausbehandlung unter differenzierter Diagnoseerfassung mit dem Zusatzkennzeichen "bei Aufnahme vorhanden" vom 12.08.2011
Positionspapier
Weitere Dokumente und Informationen für 2012:
Vereinbarung zu den Kodierrichtlinien 2012 vom 22.09.2011
DRG-Kodierempfehlungen des MDK unter www.mdk.de
Verfahren "Anfragen an das InEK" (Anfrageverfahren)
Die Selbstverwaltungspartner nach § 17 b KHG sehen für die erfolgreiche Weiterentwicklung des G-DRG-Klassifikationssystems und zur Förderung dessen Akzeptanz die Notwendigkeit, zum Zweck einer sachgerechten Abbildung von Krankenhausfällen Anfragen zum G-DRG-System offiziell zu beantworten. Daher haben die Selbstverwaltungspartner das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragt, Anfragen in Zusammenhang mit dem G-DRG-Klassifikationssystem (Abrechnungsbestimmungen, Deutsche Kodierrichtlinien, Eingruppierung in DRG-Fallgruppen etc.) durch ein regelhaftes Verfahren zu beantworten.
Das Verfahren enthält formale Regeln für die Einreichung von Anfragen beim InEK, um auf Grundlage ausreichender Angaben zur Anfrage eine strukturierte Bearbeitung und qualifizierte Beantwortung zu ermöglichen. Weiterführende Informationen zur Verfahrensbeschreibung sowie zum Anfrage-Tool finden Sie auf der Internetseite des InEK.
Weitere Informationen zum Thema Klassifikation, Kodierung für die Jahre 2002 bis 2011 finden Sie im Archiv.