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Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116 b SGB V

Die Richtlinie gemäß § 116 b SGB V Abs. 4 regelt die Weiterentwicklung, Ergänzung und Konkretisierung der Kataloginhalte des Gesetzes, aufgrund derer geeignete Krankenhäuser zu bestimmen sind. Die Konkretisierungen umfassen den konkreten Behandlungsauftrag, die Leistungen, die sächlichen und personellen Anforderungen, Angaben zur Überweisungserfordernis, zur Qualitätssicherung sowie zur Mindestmenge, die ein Krankenhaus neben den anderen Erfordernissen innerhalb eines Jahres zu versorgen hat, um als qualifiziert zu gelten. Die Konkretisierungen sind in den Anlagen der Richtlinie aufgeführt:

• Spezialisierte Leistungen (Anlage 1)
• Seltene Erkrankungen (Anlage 2)
• Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Anlage 3)

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116 b SGB V in der Fassung vom 18.10.2005, zuletzt geändert am 15.12.2011, in Kraft getreten am 31.12.2011:

Richtlinie nach § 116 SGB V

In seiner Sitzung am 15.12.2011 legte der G-BA mit einem Beschluss die Voraussetzungen dafür fest, dass künftig auch Patientinnen und Patienten, die an bestimmten Formen der Skoliose leiden, von einer interdisziplinären ambulanten Behandlung im Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung profitieren können. Hierzu wurde die Richtlinie nach § 116 b SGB V in der Anlage 2 Nr. 3 Teil 1 „Angeborene Skelettsystemfehlbildungen“ konkretisiert. Trotz der bereits vorliegenden Nichtbeanstandung des Beschlusses durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) wird die Regelung wegen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) zunächst nur eine begrenzte Wirksamkeit entfalten können. Zum einen werden die bisher für die ambulante Behandlung angeborener Skelettsystemfehlbildungen zugelassenen Krankenhäuser ihr Tätigkeitsspektrum um die beschlossenen Skolioseerkrankungen erweitern können. Zum anderen werden aber so lange keine weiteren Krankenhäuser mehr zugelassen werden können, bis die Regelungen an die neuen gesetzlichen Anforderungen angepasst worden sind (bspw. sind zukünftig insbesondere die Anforderungen an die Vertragsärzte zu definieren, denen der spezialfachärztliche Versorgungsbereich unter analogen Bedingungen wie den Krankenhäusern offenstehen soll).

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über den Stand der Konkretisierungen des Katalogs sowie der Mindestmengen. Wegen der besseren Übersichtlichkeit sind die jeweiligen Erkrankungen und Prozeduren außer in den Anlagen der Richtlinie noch einzeln aufgeführt.

Bearbeitungsstand der Anlagen zur 116 b-Richtlinie

¹ Berichtigung der Bekanntmachung eines Beschlusses des G-BA zur Richtlinie nach § 116 b SGB V im Bundesanzeiger am 10.09.2009 zu schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen, Anfallsleiden sowie am 26.01.2010 zu Hämophilie

Bundessozialgericht weist Revisionen der KBV als unzulässig zurück

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 03.02.2010 zwei Klagen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu Voraussetzungen ambulanter Behandlungen im Krankenhaus nach § 116 b SGB V als unzulässig abgewiesen.

Die KBV wollte mit den Revisionen vor dem BSG gegen die Abweisung zweier Klagen durch das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) gegen Beschlüsse des G-BA vorgehen, mit denen die ambulante Krankenhausbehandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose und Multipler Sklerose (Az.: L 7 KA 30/08 KL) sowie mit Krebserkrankungen (Az.: L 7 KA 50/08 KL) geregelt sind. Das LSG hatte bereits im Juli 2009 in dieser Sache zu Gunsten des G-BA geurteilt und beide Klagen als unzulässig abgewiesen, da der KBV grundsätzlich keine Klagebefugnis gegen Entscheidungen des G-BA zustünde.

In beiden Verfahren versuchte die KBV durchzusetzen, dass die ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus von einer gesicherten Diagnose und der Überweisung durch eine niedergelassene Fachärztin oder einen niedergelassenen Facharzt abhängig gemacht wird. Die vom G-BA beschlossenen Regelungen lassen allerdings - von medizinisch begründeten Ausnahmen abgesehen - Verdachtsdiagnosen und Überweisungen auch durch eine Hausärztin oder einen Hausarzt zu.

Im Fall der Regelungen zu Krebserkrankungen wollte die KBV durchsetzen, dass der G-BA eine weitere Differenzierung der gesetzlich normierten Erkrankungen nach seltenen Erkrankungen und besonderen Verlaufsformen vornimmt.

Pressemitteilung des G-BA vom 04.02.2010

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) hat am 15.07.2009 zwei Klagen der KBV gegen den G-BA als unzulässig abgewiesen. Die KBV wollte gegen die G-BA-Beschlüsse vom 22.11.2007 vorgehen, mit denen das Nähere über die ambulante Krankenhausbehandlung von Patienten mit Tuberkulose und Multipler Sklerose (Az.: L 7 KA 30/08 KL) sowie mit onkologischen Erkrankungen (Az.: L 7 KA 50/08 KL) geregelt ist. In beiden Verfahren versuchte die KBV durchzusetzen, dass die ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus von einer gesicherten Diagnose und der Überweisung durch einen niedergelassenen Facharzt abhängig gemacht wird. Die vom G-BA beschlossenen Konkretisierungen lassen demgegenüber Verdachtsdiagnosen und Überweisungen durch den Hausarzt zu.

Die Richter sprachen der KBV als Körperschaft des öffentlichen Rechts bzw. als Trägerorganisation des G-BA grundsätzlich die Befugnis ab, gegen Entscheidungen des G-BA im Bereich der ambulanten Krankenhausbehandlung zu klagen, die aus ihrer Sicht zu wenig restriktiv gefasst sind und deshalb für niedergelassene Vertragsärzte Nachteile haben können. Die KBV ist nach Ansicht des LSG weder direkt noch indirekt von den Entscheidungen des G-BA nach § 116 b SGB V rechtlich betroffen. Damit eine Klage zulässig ist, muss aber zumindest die Möglichkeit bestehen, dass eigene Rechte eines Klägers verletzt sind. Das LSG ließ die Revision zum BSG zu, sodass die Entscheidung noch nicht rechtskräftig ist.

Pressemitteilung des G-BA vom 20.07.2009

Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15.07.2009, Az.: L 7 KA 30/08 KL, betreffend "Konkretisierung der Multiplen Sklerose in der Anlage 3" und "Konkretisierung der Tuberkulose und Umgrupierung aus Anlage 3 in Anlage 2 der Richtlinie":

Urteil des Landessozialgerichtes Berlin-Brandenburg

Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 15.07.2009, Az.: L 7 KA 50/08 KL, betreffend "Konkretisierung der onkologischen Erkrankungen in Anlage 3":

Urteil des Landessozialgerichtes Berlin-Brandenburg