Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Abrechnungsbetrug und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung große finanzielle Schäden zu. Der Gesetzgeber hat mit den
§§ 197a SGB V, 47a SGB XI die Rechtsgrundlage geschaffen, dass diese und weitere Formen von Fehlverhalten im Gesundheitswesen effektiver verfolgt und geahndet werden können. Bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihren Verbänden und beim GKV-Spitzenverband wurden „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet.
Diese Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Fällen und Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ oder „rechts- oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Typische Indikatoren sind z.B. die folgenden Fallgruppen:
- Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen („Luftleistungen“ / „Luftrezepte“);
- Abrechnung von nicht mit einer notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen;
- Annahme, Gewährung und/oder Vorenthaltung von Rückvergütungen („kick-back“);
- Rezept- und/oder Verordnungsfälschung;
- Unzulässige Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Vertragsärzten (§ 128 SGB V);
- Missbrauch von Krankenversichertenkarten (§ 15 Abs. 6 SGB V).
Ergibt die Prüfung, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, ist unverzüglich die Staatsanwaltschaft zu unterrichten.
Zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgabe haben die Ermittlungs- und Prüfungsstellen sowohl untereinander, als auch mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zusammenzuarbeiten. Die beim GKV-Spitzenverband eingerichtete Stelle koordiniert den regelmäßigen institutionalisierten Informationsaustausch zwischen allen Kranken- und Pflegekassen und deren Verbänden untereinander und fördert so eine kassenartenübergreifende Zusammenarbeit. Gemeinsam mit allen bereitstehenden Akteuren treibt der GKV-Spitzenverband den Aufbau eines bundesweiten Netzwerks gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen weiter voran.
Jeder kann sich mit einem konkreten Verdacht oder glaubhaften Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen an die zuständige Kranken- oder Pflegekasse, ihre Verbände oder an den GKV-Spitzenverband wenden!
Sofern Sie sich an den GKV-Spitzenverband wenden, schildern Sie uns den Sachverhalt am besten schriftlich oder direkt über unser speziell dafür eingerichtetes Hinweisgeber-Formular. Ihr Hinweis wird im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen vertraulich behandelt. Sie können selbstverständlich anonym bleiben. Bitte machen Sie stets möglichst detaillierte Angaben zur Art des Fehlverhaltens, zur Person / Einrichtung und zur Tatzeit, damit eine erfolgversprechende Prüfung Ihres Hinweises möglich ist.
Zum Hinweisgeber-Formular
Adresse für Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen:
GKV-Spitzenverband
Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Mittelstraße 51
10117 Berlin
Fax: 030 / 206 288 - 83199
E-Mail: fehlverhalten@gkv-spitzenverband.de